痛风与高尿酸血症,痛风的定义,痛风是一种单钠尿酸盐体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少沉积所致的高尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。,流行病学,我国的患病率约为0.15%-0.67%，较以前有明显升高，男女比例约为10-20:1。 95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。,尿酸的作用,神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化剂：像Vit C一样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害 升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血,尿酸的排泄,内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生750mg,尿酸池(1200mg),肾脏排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风的临床分期（老）,痛风的临床分期(新),高尿酸血症，无MSUC沉积证据或无症状 MSUC沉积（镜下或影像），但无症状 MSUC沉积，以往或现在有急性发作 进行性痛风需专科处理,Ann Rheum Dis.2014.73;1598,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（HUA)：是指370C时血清中尿酸含量 男性超过416mol/L (7.0mg/dl) 女性超过357mol/L(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,高尿酸血症的原因,尿酸排出过少 尿酸产生过多 尿酸酶缺陷,原发性：,核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性（利尿剂、阿司匹林、抗痨药、环孢素A、二甲双胍等）,高尿酸血症的原因,继发性：,高尿酸血症的危害,高尿酸血症是急性关节炎、痛风石、肾结石和尿酸性肾病最重要的生化基础 与卒中、冠心病、高血压、糖尿病、心衰、慢性肾病等多种疾病密切相关 高尿酸血症是多种血管疾病的独立危险因素,高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,血尿酸水平与痛风发病率,血尿酸与痛风石,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，命名Podagra)，其他部位依次为足背(跗跖)踝膝指肘等关节,痛风急性发作诱因,饮酒：啤酒、白酒。少量红酒可以降低尿酸 高嘌呤饮食 药物：利尿剂等，青霉素有待进一步验证 过度劳累 创伤 受凉等其他因素,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解 初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 部分(70%)伴有高尿酸血症 关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据,急性痛风关节炎分类标准（ACR）,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 急性关节炎发作1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀（X线证实） 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） 关节炎发作时关节液微生物培养阴性,2014ACR新的分类标准,症状特征：疼痛发作在24小时内达到高峰；14天内缓解；急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状。,影像学,B超双轨征 代表MSU结晶覆盖关节软骨，对痛风特异性95-100%，敏感性21-92%，也可见于无症状HUA,DECT（测尿酸、沉淀物的影像） 高敏感和高特异性 有假阳性报告,Rheumatol.2013,52；1748,鉴别诊断,蜂窝织炎与丹毒：感染、化脓性疾病，受累部位出现红肿热痛斑块，关节一般无压痛，发热寒战等全身反应明显，外周血细胞明显升高，血尿酸正常。受累部位附近一般有皮肤创口或局部感染史。 其他晶体性关节炎：由焦磷酸钙、磷灰石、胆固醇、类固醇等晶体致病。多见于老年人。假性痛风以膝关节多见，血尿酸正常，关节液含焦磷酸钙结晶，晶体成棱形或棒状，X线显示软骨钙化。,高尿酸血症,痛风治疗路径,痛风症状/体征,CV危险因素或CV及代谢性疾病,SUA420mol/L(男) SUA360mol/L(女),SUA540mol/L,420（男） 360(女) SUA540mol/L,生活指导3-6个月,生活指导 + 降尿酸治疗,每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 长期控制目标：SUA360mol/L (痛风者300mol/L),无效,有,无,有,无,治疗的流程,专家共识-1,痛风诊断的金标准是关节液或沉积结节中找到尿酸盐结晶。 典型的发作特征、秋水仙碱治疗有效、高尿酸血症和/或双能CT及超声有助于早期诊断。,专家共识-1,建议在非痛风发作期监测尿酸。 发作期有30%的患者尿酸正常。可能因为：应激反应使皮质激素分泌过多，促进尿酸排泄；停用利尿剂、戒酒等导致高尿酸的因素。,专家共识-2,痛风治疗前，需了解有无继发因素，并评估病情的严重性：血尿酸和24小时尿尿酸水平；关节炎情况（疼痛程度、关节受累数、是否反复发作、关节破坏情况）；有无可见的痛风石；肾脏是否受累；有无合并症（肥胖、脂肪肝、三高症及心脑血管疾病）。,专家共识-3,非药物治疗是痛风的治疗基础（教育、运动、减轻体重、低嘌呤饮食、戒烟酒、多饮水，保持充足尿量）。 控制饮食仅能降低1mg/dl尿酸，但控制饮食很重要。,肉类及海鲜使尿酸升高，植物蛋白对血尿酸无明显影响； 啤酒、白酒使尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸； 含糖饮料使尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸； 奶制品降尿酸（低脂奶、低脂酸奶可降低痛风发作危险）； 适当进嘌呤含量高的蔬菜，不增加痛风发作风险。,国外研究已证实：,专家共识-4,痛风急性发作首选秋水仙碱或非甾体抗炎药，也可选择关节局部应用糖皮质激素，外用镇痛药联合口服镇痛药效果更佳。用药时机很重要，使用越早越好（发作24小时内），疗程7-10天。 部分专家甚至提出：NASIDs要足量，甚至可以首日加倍；秋水仙碱要小剂量口服。,专家共识-5,NASIDs或秋水仙碱不能耐受或有禁忌症时，可选择口服、肌注、静脉应用糖皮质激素，但每次使用不宜超过10天，不推荐长期使用。 糖皮质激素（0.5-1mg/kg.d）：足量5-10天停用；足量3-5天，减量，7-10天停用。 不能进食及口服药者：关节腔内注射激素；静点激素（甲强龙0.5-2mg/kg.d）,研究发现：强的松15mg/d，超过3个月，增加痛风石风险5倍。另外，还与高血压、慢性肾病、血脂异常密切相关。,专家共识-5,专家共识-6,对于发作时疼痛严重者，可联合用药。（包括秋水仙碱与激素、NASIDs联合），难治者可考虑IL-1拮抗剂等生物制剂。 关节疼痛（VAS评分）：4分，轻度；5-6分，中度；7分，重度。 关节受累数：1个或少数几个小关节；1-2个大关节；多关节（3个大关节；或4个关节且多于1个关节区）。关节区定义：前足区（跖趾关节、趾间关节）、中足区（跗骨关节）、后足区（踝关节）、膝关节、髋关节、手指关节、腕关节、肘关节、肩关节等,秋水仙碱+NASIDs； 秋水仙碱+口服激素； 关节腔激素+口服激素或秋水仙碱或NASIDs。两药均需足量，或一种足量，一种预防量。 不推荐口服激素+口服NASIDs。,VAS7分或多关节受累，推荐起始方案,难治性疼痛的应对措施,抗TNF制剂对于难治性疼痛也有效，如依那西普、英夫利昔。,专家共识-7,秋水仙碱用于急性发作治疗时，推荐采用小剂量疗法（开始剂量1mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mg，Bid/Tid）。 EULAR/ACR推荐：负荷量1.2mg，1h后0.6mg，12h后预防量0.6mgQd/Bid直至缓解；负荷量1mg，1h后0.5mg，12h后0.5mg，Tid。,专家共识-8,痛风发作1次或肾功能减退，或已有痛风石形成时，应开始持续降尿酸治疗，并根据血尿酸值调节剂量。 约有60%患者未经持续治疗，1年内复发。,降尿酸治疗指征,专家共识-9,首次加用降尿酸药物的时机宜在痛风急性发作缓解后，或在急性发作期给予足量抗炎镇痛药物后，一旦加上，痛风再次发作时，不再停用。 ACR指南与国内专家共识意见不同：中国、日本、欧洲推荐，急性痛风发作平息至少2周后；ACR：急性痛风发作期，在有效抗炎开始后，就可以开始降尿酸。（C级） 对于无发作间歇期的重症患者，应抗炎和降尿酸同时进行。,专家共识-10,别嘌醇、非布司他片和苯溴马隆片均为常用降尿酸药物，应根据患者肾功能、是否有痛风石及排尿酸情况而定，推荐从小剂量逐步增加。,专家共识-11,为防止严重的超敏反应综合症发生，应用别嘌呤醇之前，最好监测HLA-B5801基因。 2012ACR建议：若HLA-B5801基因阳性，禁用别嘌呤醇。 别嘌呤醇严重的超敏反应危险因素包括：噻嗪类利尿剂、肾功能不全、HLA-B5801基因阳性（亚裔可高达6-12%）。,专家共识-12,单一药物降尿酸效果不佳时，可换用或联用其它降尿酸药物。抑制尿酸合成药物可与促尿酸排泄药联用，也可与双重作用的药物联合应用（兼有降尿酸、降血脂作用）。 阿托伐他汀也可以抑制尿酸生成。（6.4-8.2%）,难治性痛风联合用药,别嘌呤醇（200-600mg/d）+苯溴马隆（100mg/d）/丙磺舒0.5g/d/RDEA594（200-600mg/d）别嘌醇或丙磺舒 RDEA594（600mg/d）+非布司他片（40-80mg/d）非布司他,专家共识-13,降尿酸治疗时，应预防痛风发作。从降尿酸开始，合用小剂量秋水仙碱（0.5mg/d，Qd/Bid）或低剂量NASIDs或小剂量激素。推荐优先选用秋水仙碱持续6个月。,急性发作期的预防,2012ACR预防痛风发作路线图,小剂量NASIDs或低剂量激素（10mg/d）,小剂量秋水仙碱（0.5mg/d，Qd/Bid）,不耐受,2周后,降尿酸治疗，小剂量逐步递增,肾功正常,肾功异常或别嘌呤醇不耐受,别嘌呤醇50-100mg/d逐步加量,非布司他片40-80mg/d,专家共识-14,降尿酸持续达标是关键。（5、6、7、8、9）（无痛风石患者360umol/L；有痛风石360umol/L）。 研究表明，血尿酸300umol/L，复发率10%；血尿酸540umol/L，复发率80%。 血尿酸240umol/L，痛风石溶解最快。,专家共识-15,无症状高尿酸血症是否降尿酸治疗，取决于血尿酸水平、是否合并心血管疾病或心血管危险因素，以下3种情况开始降尿酸治疗：血尿酸9mg/dl；血尿酸7-9 mg/dl，无心血管疾病或心血管危险因素，饮食控制6个月无效；血尿酸7mg/dl，有心血管疾病或心血管危险因素。,为什么要手术治疗？,HUA,为什么要手术治疗？,手术治疗-避免放虎归山！,关节内的尿酸盐,药物,手术,直接清除,1、药物有副作用，应用时间越长、量越大，副作用越大 2、随着血尿酸下降，关节内的尿酸盐重新入血,肾脏 损害,血管 损害,如何手术治疗？,手术治疗,Thank you,