一例严重多发伤大出血病例分享,病历介绍,患者刘某，女，37岁。 主诉：车祸外伤致头胸腹部疼痛3小时。 现病史： 3小时前因货车撞伤后致头、胸、腹部疼痛不适，伴头部少量渗血，无呕吐，无抽搐，并逐渐出现脸色苍白，精神淡漠，全身冰冷，120急入我科。 既往史：既往体健。 查体：体温36，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/52mmHg，SPO2 98%。精神淡漠；急性失血面容，四肢冰冷，口唇紫绀；左枕部头皮血肿，见一约2cm裂口，少量渗血，睑结膜苍白，腹部稍膨隆，腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显。,影像学检查,影像学检查,入院胸腹部CT报告提示： 1.右侧多发肋骨骨折并少量气胸，局部皮下积气； 2.心包腔稍肥厚或心包腔少量积液； 3.拟为肝破裂，腹腔盆腔积血。,胸部DR：右侧第7-10肋骨骨折,中心静脉血气分析： PH7.16,PCO2 42.0mmHg, PO2 28mmHg,HCT15%, LAC9.9mmol/l，HCO3- 14.4mmol/l, BE-12.6mmol/l,SCVO2 36.9%。 血常规：WBC32.60*109/L,N84.30%,RBC3.00*1012/L, HGB106g/l,HCT29.8%,PLT197*109/L。 血凝五项： PT13.4S,INR1.13,APTT25.5S,FIB1.48g/l, TT17.3S,D-二聚体0.0mg/l。,实验室检查：,多发伤、失血性休克 1.肝破裂； 2.右侧多发肋骨骨折并气胸； 3.头皮裂伤； 4.右侧肩胛骨喙突骨折；,疾病诊断,限制性容量复苏,血压在8595/5566mmHg 心率120135次/分,晶体：4500ml 血浆：600ml 羟乙基淀粉：500ml 悬浮红细胞及其他血制品加急中,限制性容量复苏,急诊探查，术中见腹腔内有大量血性液体和血凝块，约5000ml,右肝体积肿大，肝右叶6.7.8段可见多发处深裂口，纵横交错，不规则，呈碎裂状，活动性出血，腹膜后可及大小约10*12cm血肿。胃肠壁苍白，脾脏未见异常。 行肝碎裂清创+缝扎止血+剖腹探查+腹腔引流术。,外科损伤控制干预,开腹后心率加快至140次/分 血压下降，最低30/20mmHg,给予加快输液， 输去白细胞悬浮红细胞、血浆、冷沉淀，补钙 去甲升压 术中查血气分析 PH 7.45,PCO2 37.1mmHg, PO2 545mmHg,HCT 0%, Hb*g/dl LAC 8.0mmol/l，HCO3- 25.6mmol/l, BE N/Dmmol/l,SO2 100%。,外科损伤控制干预,手术顺利，术中共出血6700ml，术中输血悬浮红细胞6单位，血浆2050ml，冷沉淀40单位，输液量11000ml，尿量800ml。预约血小板。 术后麻醉未清醒，于23日00:50带气管插管回ICU进一步治疗。,外科损伤控制干预,1.心电监护、有创血压监测,CVP监测 2.呼吸机辅助呼吸，适当镇静镇痛 3.去甲肾上腺素维持血压 4.复查血气分析、血液分析、血凝五项、电解质 5.计24小时出入量，计肝断层及盆腔引流量 6.红细胞6U、血浆1600ml、冷沉淀30U、白蛋白,动脉血气分析 PH 7.39,PCO2 34.6mmHg PO2 198mmHg,HCT 6% Hb1.6g/dl LAC 6.7mmol/l HCO3- 20.5mmol/l BE -3.7mmol/l,SO2 99.7%,血凝五项 PT 20.8S,INR 1.74 APTT 0S,Fbg 0.80g/l TT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l,血常规 WBC8.59*109/L,RBC1.25*1012/L HGB 43g/l,HCT 11.3%,PLT15*109/L,术后处理,术后第二天，停去甲，拔除气管导管，无创呼吸支持 追加：血浆1000ml，红细胞1U 临床用药：,目标性复苏,WBC 8.59*109/L, RBC 1.25*1012/L HGB 43g/l, HCT 11.3%, PLT15*109/L （23日02:30）,血液指标（血红蛋白、血小板）,PT 20.8S,INR 1.74 APTT0S, Fbg 0.80g/l TT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l （23日02:30）,凝血指标（血凝五项）,动脉血气分析 PCO2 40.9mmHg PO2 72mmHg HCT 17% LAC 1.5mmol/l SO2 94.7%。,组织灌注指标（LAC、SCVO2),中心静脉血气分析 PCO2 43.1mmHg PO2 32mmHg, HCT 18% LAC 1.4mmol/l SO2 62.1%,处理：,传统血浆/血小板/PRBC=1:1:1 输更高比例的血浆所产生的益处： 1、恢复血管内容量； 2、血浆含有人体正常的凝血因子，如此一来可以纠正凝血功能障碍； 3、修复内皮损伤。 输更高血浆比例的研究（如PROMMTT研究、PROPPR研究）也明显提示高血浆比例表现为存活率优势。,血制品的选择：,WBC 8.59*109/L, RBC 1.25*1012/L HGB 43g/l, HCT 11.3%, PLT15*109/L （23日02:30）,WBC 813.05*109/L, RBC 2.51*1012/L HGB 90g/l, HCT 22.2%, PLT41*109/L （24日07:00）,WBC 14.51*109/L, RBC 2.84*1012/L HGB 91g/l, HCT 25.2%, PLT257*109/L （3月4日07:15）,WBC 8.59*109/L, RBC 2.24*1012/L HGB 73g/l, HCT 19.7%, PLT28*109/L （23日07：00）,血液分析（血红蛋白、血小板）,43,15,91,血红蛋白，血小板,PT 33.7S,INR 2.80 APTT 0S,Fbg 1.51g/l TT 0S,D-二聚体 5.8mg/l （23日07：00）,PT 15.2S,INR 1.28 APTT41.2S, Fbg 1.94g/l TT 21S,D-二聚体 7.7mg/l （26日07：15）,PT 20.8S,INR 1.74 APTT0S, Fbg 0.80g/l TT 74.7S,D-二聚体 6.4mg/l （23日02:30）,PT 89S,INR 7.29 APTT180S, Fbg 1.03g/l TT 150S,D-二聚体 7.1mg/l （24日07:30）,凝血指标(血凝五项),凝血指标,组织灌注（LAC、SCVO2),23日动脉血气分析 中心静脉血气分析 PH7.43, PH 7.40 PCO2 40.9mmHg, PCO2 43.1mmHg PO2 72mmHg, PO2 32mmHg, HCT17%, HCT18% Hb6.9g/dl Hb7.0g/dl LAC1.5mmol/l， LAC1.4mmol/l HCO3- 27mmol/l, HCO3- 26.4mmol/l, BE -3.0mmol/l, BE 2.0mmol/l, SO2 94.7%。 SO2 62.1%,CVP12mmHg,CVP8mmHg,CVP8-12mmHg,CVP12mmHg,补液（30ml/kg),强心（多巴酚丁胺）,复查乳酸,1.5mmol/l,1.5mmol/l,调整血管活性药物,评估器官灌注水平,评估P(cv-a)CO2,P(cv-a)CO2 5mmHg,P(cv-a)CO2 5mmHg,进一步降低氧耗 改善心肌顺应性,评估ScvO2是否 70%,是,强心或利尿,否,血管活性药物、病因治疗,休克目标治疗思路,血压 105/63mmHg， 乳酸 1.5mmol/l CVP 10mmH2O P(cv-a)CO2 2.2mmHg（70%,乳酸,SCVO2,脏器功能指标（肝功能）,25日 AST505U/L ALT526U/L,24日 AST751U/L ALT984U/L,2月23日 AST201U/L ALT318U/L,3月4日 AST59U/L ALT32U/L,肝功能,白蛋白水平,感染指标,24日出现发热，最高39 .1,3月1日血培养结果：阴性,3月1日 PCT0.66 CRP12.35 WBC11.09,3月4日 PCT0.56 CRP12.09 WBC12.36,2月23日 PCT4.09 CRP41.35 WBC8.59,2月25日 PCT3.83 CRP40.18 WBC13.24,感染控制,25日已排气，未排便，循环相对平稳 停禁食，改鼻饲流质， 通便灌肠：乳果糖、甘油灌肠剂 给予静脉营养加部分肠内营养向肠内营养过度策略 静脉：葡萄糖+氨基酸+脂肪乳+维生素+电解质 肠内：能全力20ml/h开始 26日开始口服软食,营养支持,3月1日胸全腹CT,右侧胸腔闭式引流及调整引流管深度，3月4日复查,3月4日转外科继续治疗,早期识别及诊断 有效的病因治疗：止血 有效的限制性容量复苏及液体再平衡 稀释性凝血病的纠正 乳酸及动、静脉血气分析在容量复苏中的指导作用 乌司他丁在休克中的应用,治疗体会,谢谢,