腹膜透析超滤衰竭及容量控制,病例分析,老年年性, 高血压,脑血栓10年,卧床2年,2周尿少,周身水肿,呼吸困难,饮食不佳,日尿量600ML.入院时血压160/80mmHg,血Cr760umol/L,HB70g/dl.尿常规蛋白2+,肾脏超声,双肾长径8.6cm,心脏PDE,心脏增大,EF45%. 患者HD不耐受,患方强烈要求改作PD.,问题,1.5%PD液2000ml留腹4小时,引流1900ml,晚间留腹,引流1700ml. 透析1年后,发生腹膜炎,感染消除后,出现负超. 怎么办?,1975,2000,YEAR,全球腹透 应用情况,连接系 统（腹 膜炎）,APD,透析充分性（溶质）,容量控制,？,为什么更多关注ESRD患者的容量问题,透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的 液体清除与腹透患者的生存率密切相关,The Clinical Epidemiology of Cardiac Disease in Chronic Renal Failure,心血管疾病（50%死亡）,为什么更多关注ESRD患者的容量问题,透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的 液体清除与腹透患者的生存率密切相关,Long-term blood pressure control in a cohort of peritoneal dialysis patients and its association with residual renal function,Nephrol Dial Transplant.2001Nov;16(11):2207-13.,腹透患者的容量负荷状态,Nephrol Dial Transplant.2001Dec;16(12):2378-85.,为什么更多关注ESRD患者的容量问题,透析人群中心血管的死亡率高达普通人群的20倍以上，提示容量和血压控制问题普遍 透析病人中高血压的发病率高，提示容量清除是不充分的 容量清除与腹透患者的生存率密切相关,容量清除与腹透患者的生存率,容量清除1500ml,容量清除1500ml,Kidney Int.2001Aug;60(2):767-76.,EAPOS,J Am Soc Nephrol.2003Nov;14(11):2948-57.,PD病人的净超滤,净超滤是超滤量液体吸收量 渗透压梯度和渗透剂来控制净超滤,临床实践中超滤决定因素,葡萄糖浓度 腹透液存腹时间 腹膜转运类型,超滤衰竭的定义,广义：腹透对液体清除不足以维持机体的容量平衡容量负荷过多 狭义：腹膜超滤功能衰竭,1.5%腹透液2L留腹4h,净超滤0ml 2.5%腹透液2L留腹4h,净超滤100ml 4.25%腹透液2L留腹4h,净超滤400ml,超滤衰竭的发生率,超滤衰竭的诊断步骤,容量负荷过多的临床症状,检查可逆因素,检查腹膜功能,外周组织水肿 肺淤血 浆膜腔积液 高血压 体重增加,病史与体检 快速交换2L腹透液,PET,检查可逆因素,检查可逆因素,饮食摄入过多,透析处方不合理,机械因素,宣教不够,RRF下降未及时调整 留腹时间过长 葡萄糖浓度过低,渗漏 堵塞 包裹 移位,可逆因素残肾功能的下降,残肾功能在维持机体容量平衡中至关重要 GFR在510ml/min1.73m2开始透析的患者每天的尿量约1L 1L的尿量往往可维持1年以上 腹透患者的残肾功能往往可维持35年 肾功能急剧恶化（腹膜炎、造影剂等） 残肾功能逐渐下降,如果上述情况令尿量减少，那此前处方就无法满足机体对容量负荷的平衡，导致超滤下降,利尿剂对残余肾功能的影响,Kidney Int. 2001 Mar;59(3):1128-33.,P0.05,利尿剂对残余肾功能的影响,利尿剂可增加尿量和尿钠的排出，但对RRF无影响， 有利于容量控制，减少高渗透析液的应用,Effects of an Angiotensin II Receptor Blocker Valsartan on Residual Renal Function in Patients on CAPD,随机对照研究 34例CAPD新患者 缬沙坦40-80mg VS 对照组,残肾功能下降,保护残肾功能 控制血压 ACEI/ARB 避免脱水 避免肾毒性药物 生物相容性透析液 有残肾功能时可使用袢利尿剂 检查残肾功能，及时调整透析剂量和处方以补偿残肾功能的丢失,可逆因素透析处方不合理,透析处方与PET结果不匹配，如高转运患者透析液长时间留腹 透析液留腹时间与葡萄糖浓度不匹配，如低葡萄糖浓度腹透液留腹时间过长 往往残肾功能丢失后表现出来 由于长留腹透液冲吸收引起,缩短留腹时间 使用高渗腹透液 Icodextrin,可逆因素机械因素,腹透管机械障碍：起病较急 引流量随体位改变：腹透管移位 透析液引流不畅：提示腹透管部分堵塞或包裹 腹壁或腹股沟部位局部水肿：透析液渗漏,超滤衰竭的诊断流程,排出可逆因素,超滤功能,小分子溶质转运功能,水盐摄入过多 残肾功能下降 透析处方不当 机械因素,改良PET,改良PET,4.25%葡萄糖浓度的透析液留腹4h,如果超虑量400ml，提示 水盐摄入过多 透析顺应性差 透析处方不适当 残肾功能下降,如果超虑量400ml，提示 腹膜超滤功能下降 进一步检查小分子溶质转运功能,