2020/12/11,去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗与思考,2020/12/11,?,2020/12/11,定义与来源,硬膜下积液：subdural hygroma，SDG ，又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。 1773年由Thomas Schwencke教授首次提出 1924年Naffziger教授提出了蛛网膜撕裂导致硬膜下腔脑脊液集聚形成硬膜下积液 1 Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy: a comparative study. Neurosurg Focus, 2009, 26(6), E8,2020/12/11,外伤性硬膜下积液（TSDG）,外伤性硬膜下积液(TSDG)：颅脑外伤后引起脑脊液积聚在硬脑膜下腔，多见于幕上，在颅脑损伤中此并发症约在3.7%-5.4%1。 1江基尧.颅脑创伤诊断与治疗-临床实践与思考.人民卫生出版社.2014,2020/12/11,流行病学,保守治疗的颅脑外伤患者发生硬膜下积液的比例为5%-21%； 颅脑外伤行去骨瓣减压手术（DC）后发生硬膜下积液的比例目前国际以及国内相关文献报道较少。 Aarabi等报道DC术后SDG的发生率高达57.4%1。 1Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy: a comparative study. Neurosurg Focus, 2009, 26(6), E8,2020/12/11,形成机制,单向活瓣学说：脑外伤造成蛛网膜撕裂，破口存 在单向活瓣作用而产生；,高渗透学说：颅脑外伤破坏了血脑脊液屏障，毛 细血管通透性增加，血浆成分大量渗出，形成积液 集聚于硬膜下腔；,脑萎缩学说：脑萎缩发生后，硬膜下腔扩大，蛛网 膜破裂致使脑脊液积聚在硬膜下腔；,蛛网膜下腔脑脊液循环和吸收障碍学说；,局部炎症学说：硬膜下腔的IL-6和IL-8较血液中明显高；,医源性因素：盲目大剂量、长时间使用脱水药物。,2020/12/11,The “subdural” space: a new look at an outdated concept Neurosurgery, 1993, 32(1), 111-120,2020/12/11,TSDG的诊断,John1提出以下诊断标准： 积液出现在伤后； 硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区宽度大于3mm； 病变区CT值小于20Hu； CT表现没有强化的包膜。 此诊断标准至今仍被引用。 1 Traumatic subdural effusion in adults. Neurosurg, 1981, 9:621-625,2020/12/11,DC术后根据发生部位TSDG的分类,A、同侧皮瓣下 B、对侧硬脑膜下 C、大脑镰旁,2020/12/11,TSDG分型,消退型：CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转者为消退型； 稳定型：CT动态观察4周内积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化者为稳定型； 进展型：CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者为进展型； 演变型：CT动态观察积液演变为血肿，出现慢性颅内压增高症状者为演变型。 外伤性硬膜下积液的分型与临床特点.中华外科杂志, 2003, 10:46-48,DC术后硬膜下积液的演变,2020/12/11,1.多数具有自限性保守治疗的基础,2.部分病例体积巨大，产生占位效应 这类需要外科干预,3.出现较早，持续时间长影响手术 方式的选择,2020/12/11,TSDG的处理原则（一）非手术治疗,非手术治疗的指针：患者无新发的意识障碍，CT上积液量小，幕上30ml，幕下10ml 非手术治疗的方法： A、卧床休息； B、严格限制强力脱水药物（甘露醇）的使用； C、适当增加补液量（1000-1500ml/d），以晶体（生理盐水）为主，在确保正常血浆渗透压情况下适当提高血压和有效脑灌注压； D、使用脑血管扩张剂、钙离子通道阻滞剂、高压氧等治疗。,2020/12/11,TSDG的处理原则（二）手术治疗,手术指针：幕上积液量30ml，临床症状较重或再次出现意识障碍者； 手术的方式： A、钻孔引流术或经皮穿刺引流术； B、开颅硬膜下积液清除术； C、蛛网膜造瘘术； D、腰大池引流术； E、积液腹腔分流术、脑室腹腔分流术、脑室内镜术； F、颅骨缺损修补术。,2020/12/11,病例分享,2020/12/11,男性，30岁，脑外伤去骨瓣减压术后第36天头部CT,case1,2020/12/11,通过行VP分流+修补颅骨缺损后硬膜下积液消失,case1,2020/12/11,男性，68岁，脑外伤去骨瓣减压术后39天,case2,2020/12/11,入院后急诊行外引流术后复查CT,case2,2020/12/11,硬膜下积液的治疗方法多，部分治疗效果不佳,2020/12/11,硬膜下积液的发病机制存在多种学说,多种学说中的炎症学说,硬膜下积液中的IL6以及IL8含量明显升高,使用这类药物治疗这样的积液患者是否有效？,糖皮质激素等具有抗炎作用，抑制IL6以及IL8的分泌,2020/12/11,外伤性硬膜下积液与慢性硬膜下血肿属于同一个炎症反应的两个阶段,2020/12/11,外伤性硬膜下积液可以通过抗炎症反应药物治疗。一例硬膜下积液的患儿接受硬膜下腔注射甲强龙后治愈。类固醇类药物可以治疗硬膜下积液。,2020/12/11,使用地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的早期经验,我们的研究结论：类固醇类药物是这类患者的另一种治疗选择,2020/12/11,硬膜下积液治疗前,单纯使用地塞米松治疗四周后,2020/12/11,病例分享,2020/12/11,男性，68岁 2016年2月23日因脑外伤在我科行手术治疗，术后恢复良好出院； 间隔37天 2016.4.2行走不稳2天，意识障碍1天入院。 入院时头部CT如下：,case1,2020/12/11,治疗过程,急诊行右侧颞顶部硬 膜下积液外引流术,4.2,腰穿置管+甲强龙治疗,4.5,神志浅昏迷,神志浅-中度昏迷,开始使用口服强的松治疗,神志模糊,4.13,强的松片+阿托伐他 汀口服,4.18,神志基本清楚,4.3,4.6,4.18,2020/12/11,4.2头部CT,2020/12/11,4.6头部CT,2020/12/11,4.18头部CT,2020/12/11,男性患者，58岁，头部外伤50天余由外院转入，入院时查体：神志清醒，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，自动睁眼，遵嘱运动，回答正确，GCS15分，右侧额颞顶部颅骨缺损，大小约10 x12cm,骨窗张力低，伤口愈合良好。,case2,2020/12/11,入院时CT,2020/12/11,治疗后（间隔8天）,治疗过程,入院予以甲强龙250毫克，静脉滴注，每天2次，使用7天。,2020/12/11,男性，26岁 2016年10月7日因脑外伤在当地医院行去骨瓣减压手术； 间隔17天 2016.10.23因硬膜下积液转入我科。 入院时患者神志嗜睡，GCS12分，精神差，平车推入。,case3,2020/12/11,入院时CT,2020/12/11,治疗后（间隔5天）,治疗过程,入院予以甲强龙80毫克，静脉滴注，每天2次。,目前患者情况：患者皮瓣张力较 入院时明显下降，患者下床活动， 精神好转，GCS14分,但从影像上患者积液消失不理想,2020/12/11,目前经验以及资料不多，我们处于尝试阶段，仍需进一 步临床以及基础研究,对于这样一类患者在行分流以及颅骨修补手术前能否使用激素类药物治疗 ？,如果可以，在什么时机开始使用 ？,使用的剂量和时间应该怎么控制 ？,1、TSDG发病机制复杂。 2、TSDG治疗方法多种多样，部分治疗效果不佳，但激素和他汀类药物仍为有效的治疗方法之一。 3、TSDG的重点在于预防，对于去骨瓣减压术后7-10天予以弹力绷带包扎；同时避免脱水药物使用不当等医源性因素。 4、我科目前临床经验以及资料不多，仍需进一步加强临床及基础研究。 5、我科根据文献资料结合临床制定了TSDG的处理流程。,小结,2020/12/11,硬膜下积液患者处理流程图,2020/12/11,