替代治疗中的若干问题 病例讨论,内容,透析通路部分问题 抗凝问题 血流动力学问题 ESRD残余肾功能问题 替代方式选择问题,Section 1 透析通路若干问题,病例1， 贾，M81，透析后发热2月 ，07-6入院 01：CRF，病因：HTN良性肾小动脉硬化症、痛风肾病 06-2：肾功恶化。放置颈内静脉带cuff导管规律HD。PE：心尖部3/6级SM。UCG：二尖瓣钙化，主动脉瓣关闭不全，未见赘生物 07-4：透后夜间低热，次日体温可正常。“三代头孢”无效，1周前发热时间提前至下午，Tmax39。PE：心尖区4-5/6级SM，粗糙，向腋下及背部传导,入院后查血Rt正常，多次抽血培养（） 入院第三天拔除颈内静脉长期置管，停透。管尖端培养（-）。美平+稳可信抗感染。体温正常2周后再次升高。 UCG：主动脉瓣、二尖瓣多个赘生物，最大16*8mm；主动脉瓣轻度狭窄伴中-重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全。,心内科：患者虽血培养阴性，仍首先考虑IE。 心外科：高度怀疑IE。应有手术治疗换瓣指征。患者高龄、肾功能差，手术风险极高，且换瓣后移植物仍有术后继发感染的风险，且术后肾功能的恶化将非常迅速，届时仍需置管血透。 安贞医院：患者手术风险大，不适宜手术。 感染科：IE诊断成立。多次血培养（-），抗生素疗效差，应警惕真菌、结核等特殊感染。 目前：姑息治疗，处境尴尬,病例2 齐，女，42岁 乏力、恶心3月。服“龙胆泻肝丸”史（） 诊断：尿毒症。SCr：9001000umol/l 入院后颈内静脉临时置管HD。同时建立AVF，血管条件差 1周后透析后发热、寒战，持续2天，考虑CRB，拔管，体温正常。48小时后重置，良好。 2周后再次透析后发热、寒战，培养：MRSA。 万古霉素48小时无效，建议拔管，拒绝。 发热持续第5天，突发四肢抽搐、昏迷，转ICU，次日死亡。,背景,感染为ESRD患者第二位死亡原因，主要来源为通路感染(Ren Fail. 2003 Nov;25(6):967-73 ) 导管相关性感染 外口、隧道感染 导管内感染与CRB 发生率：2-4次/100患者天 并发症 直接导致通路失败 菌血症播散性感染：13%-30%，病死率10% 骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿,感染来源,皮肤污染,接触污染,细菌黏附在导管上,Biofilm形成,Biofilm增加,菌血症,诊断,外口及隧道感染：局部炎症 导管相关性菌血症CRB（美国CDC诊断标准） 确定诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，且外周血细菌培养与经导管取血培养病原学一致； 高度疑诊：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，外周血、经导管取血有一项细菌培养阳性一项阴性，而拔管后退热； 可能诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，血标本细菌培养阴性。,CRB病原学,Dialysis Surveillance Network，Klevens,RM.NN 维持WBPTT或ACT.在基础值的140%,局部肝素化法,动脉端输注肝素，同时在静脉端输注鱼精蛋白 用于有活动性出血、高危出血倾向时 肝素与鱼精蛋白的比值0.751.5，平均1:1 注意事项 反跳现象：一般发生在透析结束后3-4小时 过敏反应：一般用1%溶液缓慢地在10分钟静脉注射完。,无肝素透析,指征 活动性出血或出血高危风险 应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小板减少症等 部分中心对急性透析常规采用 凝血的风险与对策：凝血出血 增加NS冲洗频率 增加BFR 避免输血制品或脂肪乳,局部枸橼酸抗凝,原理： 枸橼酸三钠:降低体外循环离子钙水平 静脉端补充钙离子 枸橼酸盐代谢：1/3透出，2/3肝脏代谢 优点 出血风险小 缺点 两条输入途径，使用静脉输液泵 繁琐：监测离子钙水平 碱中毒风险 液体负荷大 高钠血症 入液速度需与BFR匹配,LMWH,分子量：40006000 a、a 适用于中、高危出血倾向的患者 方法：透析前一次静脉注射，不需追加剂量。 透析时间30%，则剂量为80IU/kg 透析时间5h,则上述总剂量的2/3透析前用，1/3剂量在透析2.5小时后用,Section 3. 血流动力学稳定性问题透析低血压（IDH),病例2 王，M74 DN确诊8年，HD5年 合并症：高血压、DM、慢支、病窦综合征、慢性左心衰 近期情况 尿量：100ml，水肿显著，HR：45bpm，饮食控制差 HD：4Hr*3/W，UFV 4.0， Bp：透前150/90mmHg，透析2小时85/55mmHg，头晕胸闷乏力,处理： Na序贯 ：150135mmol/L T：35 单纯超滤0.8持续HD HF 病人教育 改为腹透，目前水肿消退，Bp稳定,病例2 王，M81，透析龄3年 既往高血压史（） 近1年持续性低血压，Bp90/50mmHg，HR90-100bpm，UCG：左室肥厚，舒张功能异常 间期体重上升2-3kg，透析中Bp50-70/20-40mmHg，头晕 经调Na、低温、HF、管通等效果不明显，拒绝PD 予-blockor控制心率，Bp平均升高约10mmHg，偶有症状 逐渐提高干体重2kg后，症状消失，透析Bp控制在8090/50-60mmHg,IDH概念与类型,概念 透析中SBp100mmHg并伴有临床症状 血压迅速下降，可伴有临床症状（K/DOQI 2005)：SBp下降20mmHg或MAP下降10mmHg 类型 发作性低血压 慢性低血压,病因与高危因素,外因IHD的非生理特性 容量 渗透压 内因 血浆容量再充盈 血管收缩 静脉容量 外周阻力与自主神经功能异常 心脏 舒张 收缩 高危因素,紧急处理,患者置于Trendelenburg体位 吸氧 减慢或停止超滤 降低 BFR ？：降低HD效率 静脉补液 NS 白蛋白 5% 白蛋白较NS无优势（JASN. 2004;15(2):487-92 ） 昂贵 甘露醇 高渗盐水 5 ml boluses3 ，间隔10 min 高钠血症风险 高渗糖,潜在疾病,透析相关性淀粉样变 肾上腺功能不足 潜在出血：消化道出血 严重心血管疾病 严重感染 首过综合征 溶血 空气栓塞,预防,透析处方：体重控制、超滤方案、Na处方、温度控制、Ca处方、透析膜 药物治疗：米多君、舍曲林 、咖啡因、左旋肉碱 其他：贫血、进食、锻炼、心脏 替代方式：PD、CRRT、夜间透析、每日透析、长时透析、移植,Na程式及超滤程式透析,前瞻性研究，11例IDH倾向患者，2阶段治疗 阶段1：8种治疗模式：HD、Na正平衡渐降程式(PS)、 Na平衡渐降程式 (NS）、Na平衡变化 (NA) 、超滤程式(UFP) 、PSU、NSU、 NAU，每种模式33次透析 观察指标：透析失败率 (1) 时间不足、 (2) UF 失败 、(3) 充分性不足 结果：透析失败率： HD 48.5, PS21.2 , NS42.4 , NA39.4 , UFP45.5 , PSU 18.2 , NSU 21.2 , NAU 18.2%. 第2阶段治疗： 4种进入，随机对照6周交叉试验 观察指标：Na水平及间期体重增加明显 结论： Na正平衡程式有助于血流动力学稳定性，但造成了水钠潴留； Na平衡程式UF干体重达标率高，改善血流动力学， 是较好选择,Song, JH et al. JASN 2005; 16: 237-246.,Na程式及超滤程式透析,Song, JH et al. JASN 2005; 16: 237-246.,低温透析,普通透析患者中心体温升高 34-35透析液 促进外周血管收缩 心脏正性肌力 儿茶酚胺增多 风险：心肌氧耗增加 “等温”透析 透析中事件减少25而无明显不良反应 有研究证实在能量损失相同的情况下HD、HDF、单纯超滤的血流动力学影响相同,systematic review 低温透析效果,22 项短期交叉设计研究（16 项经验性固定低温透析， 6项等温透析），408例患者 IDH发生率下降7.1 (95% CI, 5.3-8.9) 倍；透后MAP升高11.3 mmHg (95% CI, 7.7-15.0)；透析充分性未受影响。 结论： 低温透析有效降低IDH而不影响透析充分性。,Nephrol Dial Transplant. 2006 Jul;21(7):1883-98,几种方法的比较,单盲交叉设计， 10 例IDH患者，5种方案 标准透析1周； 随机顺序采用以方案各1周：高Na透析（144 mEq/L）；Na序贯（152140 mEq/L ）；单超1hr+等容HD3小时； 35低温透析 观察指标： IDH发作频率、护理介入时间、症状缓解程度 结果：高Na、Na序贯、低温透析疗效明显； 超滤序贯效果稍差。 结论：Na序贯可作为一线治疗；低温透析、高Na透析也有效，单超+等容HD效果较差。,Kidney Int. 2001 Mar;59(3):1175-81,Midodrine 使用,透前30 min 给药，2.5 5mg 开始，逐渐加量，日最大剂量 30 mg 如透中透后出现低血压，可再次给药 HD中半衰期1.4小时 避免在急性冠脉缺血时用药、避免与其他肾上腺素受体激动剂共用 不良反应：卧位高血压、尿潴留,Carnitine,促使脂肪酸进入细胞线粒体的辅因子 缺乏可导致低血压、衰弱、心肌病 透析结束时20 mg/kg IV 低血压由 44% 将至18% 较昂贵 肌肉痉挛：1 g口服,替代方式,每日透析和长时透析 控制UFR 增加动脉压力感受器敏感性以及顺应性 改善血压, 减轻LVH 夜间透析 腹膜透析 肾移植,DOQI2005推荐,透析介入 低温透析 定温透析 透析液Ca 3.0 mEq/L 有一定疗效 2.5 mEq/L：心脏收缩功能下降，血压下降 3.5 mEq/L ：高钙血症，骨低转运 Na程式透析 药物介入 Midodrine Carnitine Sertraline 难治病例：上述方法组合使用 midodrine 低温透析 低温透析3 mEq/L透析液 Ca 低温透析Na程式,Am J Kidney Dis. 2005 Apr;45(4 Suppl 3):S1-153.,Section 4 残余肾功能的关注,病例1 张,M47。HTN、痛风史（），1年前查肾功、尿Rt正常 右踝肿痛5周，喘憋、水肿、少尿1月 5周前右踝关节痛风发作，4周前喘憋、水肿，少尿 Bp230/140mmHg，尿Rt：Pr 1g/L, BLD 25/ul；血：Hb 111g/L；SCr 1376umol/L, UA 1253umol/L；UCG示左心肥厚，心包少量积液；B超：右肾9846mm，左肾9954mm,外院诊为“ARF”，予HD每日1次1月，患者症状缓解，但尿量消失 转我院后考虑为慢性肾衰急性加重（ 痛风性肾病？恶性高血压？），予HD每周4次，监测体重，控制超滤，尿量0-50ml/日;1周减至每周3次，尿量200ml/日;10天后减至2次/周，尿量增至1500ml/日。,RRF重要性,是总清除率的重要组成部分：UA、K、P、中分子 有利于维持液体平衡 允许更自由地摄入饮食和液体 减少透析相关性淀粉样变的危险性 降低血管硬化、心脏并发症、贫血、炎症、营养不良 提高患者的生活质量,NECOSAD研究 740 例维持性透析患者 rKt/V 、dKt/V 均与预后相关 dKt/V 对预后的影响与RKF有关，仅在无尿患者 dKt/V2.9/wk才与高死亡率相关；过度超滤与高死亡率相关 结论： RKF是预测HD患者预后的重要因素，dKt/V 应参考RKF个体化.,J Am Soc Nephrol. 2004 Apr;15(4):1061-70.,NDT（2006）21:suppl 2:ii42-ii46,HD患者保护RRF策略,严格控制血压、血糖 限蛋白饮食、纠正贫血、血脂？ 替代方案 CAPD、HFD 提高透析膜生物相容性、透析缓冲介质、超纯水 纠正肾前性或肾后性因素：控制超滤速度；避免I