肌松药合理使用专家共识,使用肌松药的目的,使用肌松药的目的 l. 消除声带活动顺利完成气管内插管。 2. 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。,肌松药的合理选择,置入喉罩或气管插管 l . 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药。哪些？ 起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。琥珀胆碱的不良反应？ 心律失常、肌纤维成束收缩及术后肌痛、高钾血、眼内压、颅内压、胃内压升高 恶性高热、II相阻滞； 禁用：上、下运动神经元损伤如截瘫、偏瘫，恶性高热，假性胆碱酯酶异常的家属遗传性疾病，重度肾功能衰竭，长期卧床、制动，大面积烧伤，高钾血、颅内高压，闭角型青光眼，过敏；慎用：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。,琥珀胆碱的去极化阻滞：N2受体激动药。 I相阻滞：受体构型改变，离子通道开放，结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转入抑制，妨碍递质（Ach）的作用。 胆碱酯酶抑制剂加强肌松作用。 II相阻滞：肌松药长时间与受体结合，导致受体脱敏，即使肌松药与受体已经分离，受体与体内的正常递质结合能力下降，表现为阻滞状态，所以称为二相阻滞。 胆碱酯酶抑制剂可以逆转其作用，但II相阻滞是一个复杂并且不断变化的状态，最好不要拮抗。,肌松药的合理选择,置入喉罩或气管插管 用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95，增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4. 常用肌松药ED95及气管内插管剂量、起效时间和临床作用时间和追加剂量见下表,如何加速肌松药起效时间？ 大剂量用药、预注法、限时法、联合用药,受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱； 受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制；,肌松药的合理选择,全麻维持期 l. 根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2. 选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3. 应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 （1）间断静注肌松药：通常间隔30 min追加初量1/51/3的中时效肌松药，应以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 （2）持续静注肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化。可持续静注短时效肌松药，应谨用持续静注中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。,肌松药的合理选择,肌松药的相互作用 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，不推荐复合使用不同的非去极化肌松药。 因为追加不同肌松药，其药理特点会表现为前一种药物的药理特点。 为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。 麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退不能满足关腹时，建议适度加 深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现相阻滞。,特殊患者肌松药的选择,（一）剖宫产孕妇 肌松药较少透过胎盘屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，原则上是选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。 （二）ICU患者 （三） 肝、肾功能衰竭患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物最终要经肾脏排除。 （四）新生儿和婴幼儿 小儿肌松药的ED95与成人不相同 （五） 腹腔镜手术患者 腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压12mmHg，以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。,肌松药残留阻滞作用防治,（一）肌松药残留阻滞作用的危害 1.呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。 2.咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。 3.咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引起术后肺部并发症。 4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。 5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。 （二）肌松药残留阻滞作用的原因 1.未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。 2.给予长时效肌松药或多次应用肌松药。 3.同时给予与肌松药有协同作用的药物。 4.个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。 5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。 6.肝、肾功能严重受损。 7.神经肌肉疾病。,肌松药残留阻滞作用防治,（三）肌松药残留阻滞作用的评估 1.肌松监测仪 目前确切评估肌松最可靠的方法是根据有显示装置的肌力监测仪，如 TOFr0.9 提示存在肌松药残留阻滞作用； 2.临床体征 （1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复； （2）头能持续抬离枕头 5s 以上； （3）呼吸平稳、呼吸频率1020次/min，最大吸气压 -50 cmH2O； （4）PETCO2 和PaCO2 45 mmHg。 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。 （四）肌松药残留阻滞作用的预防 1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。 3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。 5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。,肌松药残留阻滞作用的拮抗,1.去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 去极化肌松药至今没有安全的拮抗药。对琥珀胆碱引起的迁延性呼吸抑制最好的办法是维持机械通气和循环稳定，同时应纠正电解质异常与酸碱失衡，尤其是纠正低钾血症，给予钙剂和利尿剂（琥珀胆碱近10%经尿排出）。 2.非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 拮抗时机：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用； 拮抗药剂量：新斯的明最大剂量5mg，起效时间 2min，达峰时间715min，作用持续时间2h。建议同一注射器给予新斯的明和阿托品，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。,流涎、恶心呕吐、腹痛、腹泻、心动过缓和低血压等。过量可致胆碱危象：主要表现为出汗、瞳孔缩小、心动过缓或心律失常、低血压 支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，机械性肠梗阻；尿路梗阻；孕妇,口干，瞳孔散大，眼压升高，调节麻痹，视力模糊，心率加快，皮肤潮红或体温升高等，大剂量可引起中枢神经症状甚至昏迷、呼吸衰竭 心率失常、甲亢；青光眼；器质性幽门梗阻；前列腺肥大及高热患者,肌力监测,应注意骨骼肌收缩力监测的患者,1、术中给予大剂量或多次给予非去极化肌松药患者，肌力监测能更合理指导应用肌松药，有效避免术后残留肌松作用。 2、肝、肾疾患及重症肌无力患者。 3、神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。 4、术毕需要拔出气管内导管但不宜用新斯的明拮抗药的患者。5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者。,神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式,单次颤搐刺激、四个成串刺激（TOF）、强直刺 激后计数（PTC）和双短强直刺激（DBS）。 PTC主要监测深度阻滞，TOF消失，但PTC2为中度肌松，PTC2属深度肌松。 TOF和DBS主要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。,常见肌松药药理学特点,肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，应引起关注。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。,注意事项,1、严格掌握肌松药临床应用的适应证和禁忌证。 2、应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正常。 3、高度重视术后肌松药残留阻滞作用，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留肌松作用的拮抗。 4、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见困难气道管理专家共识。,hanks！,谢谢！,T,