代谢综合症和糖尿病相关肾损害的诊断和干预,干预和治疗,第一部分,代谢综合症肾损害的机理,MS已成为我国主要的公共卫生问题之一：,（1）生活方式的改变及人口老龄化使MS发病率日 益增高；,（2）北京地区常住自然人群的调查显示，MS的患 病率高达29.4%（NCEP-ATP ）。,Albuminuria 9.2% (26.4% and 4.0% （94）女性80cm（80） 2.蛋白尿；高血压;GFR升高；低蛋白血症少见 3.临床除外诊断： 糖尿病、返流性肾病等引起的继发性肾脏病 先天性肾脏疾病如少而大肾单位发育不全等 原发性肾小球疾病伴增生及体积增大,Obesity-Related Glomerulopathy,蛋白尿的发生机制 胰岛素抵抗？ 遗传易感性？,Obesity-Related Glomerulopathy,第四部分,微量白蛋白尿,尿白蛋白排泄率的正常范围,糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断,糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD. 糖尿病患者应该每年筛查DKD。 首次筛查时间： 1型糖尿病确诊5年后 (A) 或者 2型糖尿病确诊时 (B) 筛查应该包括： 测量点时间尿液标本的ACR（白蛋白/肌酐比值）; (B) 测量血清肌酐水平，计算eGFR； (B),糖尿病肾脏疾病的筛查和诊断,糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD. 糖尿病患者应该每年筛查DKD。 首次筛查时间： 1型糖尿病确诊5年后 (A) 或者 2型糖尿病确诊时 (B) 筛查应该包括： 测量点时间尿液标本的ACR（白蛋白/肌酐比值）; (B) 测量血清肌酐水平，计算eGFR； (B),若ACR升高，则需除外合并尿路感染的可能性，并在之后3到6个月中有两次结果（晨尿）重复阳性(B) 微量白蛋白尿的定义为ACR 30-300mg/g。 大量白蛋白尿的定义为 ACR 300 mg/g. 3份不同样本的测量值有2份落在微量白蛋白尿或者大量白蛋白尿范围内才可证实其分类 在大多数糖尿病患者中，若存在下列情况，可认为CKD由糖尿病所导致： 存在大量白蛋白尿; (B) 或者 存在微量白蛋白尿 同时存在糖尿病视网膜病变 (B) 病程至少已有10年的1型糖尿病患者 (A ),MAU 不特异怎么办,家族史 吸烟史 AER测定频次 眼底 参考血脂水平 GFR测定,第四部分,干预和治疗,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB 64:1947-1955,低盐低蛋白饮食 首选ARB或ACEI（最佳降压剂量） 调整剂量至最大耐受剂量（肾保护剂量） 加利尿剂 加另一种低剂量抗蛋白尿药物 加ACEI或ARB 调整剂量至 最大耐受剂量 加CCB或/和阻滞剂 所有抗高血压药物调整至最大耐受剂量,K 5.5 mEq/L,K 5.5 mEq/L,血压 130/80 mm Hg 蛋白尿 0.3 g/24 h,联合用药兼顾血压和蛋白尿达标,联合醛固酮拮抗剂,Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 28292836. Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.,ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactone,a 32% ( 2142%) reduction in albuminuria,ACEI/ARB在肾功能不全患者中的应用,出现GFR下降后的处理及监测,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,ARB在糖尿病肾病中的应用,早期筛查和干预的重要意义,80 年代的回顾性研究表明DM 伴MAU 患者在614 年内有60 %85 %将发展至显性蛋白尿 近年有研究提示：DM伴MAU 在10 年内约有30 %45 %进展至显性蛋白尿MAU , 消退率则可达30 % 不同时期研究结果的较大差异可能是由于近年对MAU 的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强大大改善了疾病进程。,MA 的干预治疗,控制体重 戒烟 限制饮食蛋白质摄入（联合营养科） 控制血压-应用ACEI/ARB 血糖 血脂 治疗促血栓形成状态和促炎状态 其他 高尿酸 OSAS处理,Steno试验总结（糖尿病伴CKD患者多重干预）,治疗目标 收缩压130mmHg 舒张压80mmHg 糖化血红蛋白6.5% 总胆固醇175mg/dL 甘油三酯150mg/dL ACEI或者ARB治疗（无论血压状况如何） 阿司匹林治疗（无论是否有血管疾病） 戒烟 维生素/矿物质补充,ORG的干预,忌用激素 减体重 BMI25 低热卡、低脂肪；（联合营养科） 适量运动： 中等 30min 3/w RASI：ACEI+ARB 改善胰岛素抵抗 二甲双胍；阿卡波糖 噻唑烷二酮类药物 雷公藤：减轻内皮损伤，减少尿蛋白 抑制炎症因子 VEGF,ORG的干预,OSAS 降脂 高尿酸 脂肪肝,根据CKD分期调整降糖药物的剂量,根据CKD分期调整降糖药物剂量（续表）,慢性肾脏病营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病） 蛋白入量 临床肾病期出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kgd 从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd,营养治疗实施方案,