妊娠与肾脏病,妊娠的生理改变,解剖学改变,肾脏体积增大 长径增加1cm，体积增大30 分娩后1周内恢复正常。 生理性肾积水 孕18周至产后12周，右侧明显，骨盆上缘以上 无症状性菌尿和肾盂肾炎的重要原因 与雌激素和孕激素水平升高有关，PGE2合成增加 输尿管的蠕动减少 ，机械梗阻，平滑肌松弛导致膀胱-输尿管返流,血压和心输出量,在孕程至3个月时，周围血管阻力降低，血压轻度下降。 血压较孕前下降10mmHg，生产后血压恢复至孕前水平。 与PGI2合成增加有关，PGI2对抗血管收缩作用的血管活性物质，如AII和去甲肾上腺素。 心输出量在妊娠3个月时开始增加，至妊娠6个月时达到高峰，约增加30-40,血容量,血容量增加50 同时伴有钠潴留，体重平均增加12.5kg 外周血管阻力的降低 500-900mEq(20-30mEq/周) 血浆容量增加多于红细胞体积的增加，因此病人可以出现生理性贫血 35-83的病人可以出现下肢浮肿（颜面部浮肿多见于先兆子痫）,肾血流和肾小球滤过率,在妊娠早期，肾血流量和GFR即开始增加 心输出量增加 血管阻力降低（入球小动脉与出球小动脉阻力下降） PGE2 and PGI2 泌乳素,RAAS,血管紧张素原、肾素、血管紧张素升高 PGI2合成增加导致肾素合成增加，并对抗A对外周血管的作用 A具有促进胎盘血管生长和血流量的作用，同时可以促进PGE2的合成,前列腺素,胎盘合成前列腺素（PGI2 and thromboxane） 增加 机理尚不清楚,肾小管功能,GFR增加50，Na+的 重吸收也增加50，维持Na+平衡 尿的浓缩与稀释功能正常 血浆渗透压降低10 mOsm/kg H2O 刺激AVP分泌的血浆渗透压域值降低， 口渴域值降低 绒毛促性腺激素作用有关,虽然醛固酮水平升高，但是由于孕酮的对抗作用，血钾轻度下降，但无明显失钾 孕酮对呼吸中枢的兴奋作用，出现代偿性呼吸性碱中毒 尿酸的清除增加，血清尿酸水平降低（2.5-4 mg/dL ）。妊娠后期随着RBF的下降，尿酸水平升高 尿糖增加 尿氨基酸增加,先兆子痫,约10的妊娠合并高血，见于以下四种情况 先兆子痫 慢性高血压或肾脏疾病基础上的先兆子痫 慢性原发性高血压 妊娠高血压,病因,胎盘缺血 滋养细胞 螺旋动脉,弥漫性血管内皮细胞功能障碍 内皮素和血栓素合成增加广泛血管收缩 前列环素和一氧化氮（NO）凝血障碍,先兆子痫的肾脏病理表现,光镜：肾小球毛细胞血管内皮细胞肿胀，伴纤维蛋白原或其衍生物内皮细胞内或内皮细胞下沉积肾小球内皮细胞病（glomerular endotheliosis） 系膜细胞肿胀，系膜细胞增生 免疫荧光：阴性,先兆子痫的临床表现,初产妇和高龄产妇（40岁）多见，是经产妇的38倍 多见于妊娠32周以后，合并肾脏疾病和慢性高血压时发病较早。也可发生于产后7天以内，常于产后10天消失 起病隐隐匿，头痛、失明、上腹痛 水肿、高血压、蛋白尿 浮肿常见于颜面、四肢 少量蛋白尿，也可至肾病综合征，但无血尿 少数情况下蛋白尿早于高血压,先兆子痫的危险因素 原发性高血压 糖尿病、糖耐量异常 肾脏病 双胎、葡萄胎 APS 母亲先兆子痫史,先兆子痫的治疗,重视预防 小剂量阿斯匹林 补充钙剂 控制血压,妊娠合并肾脏疾病,泌尿系统感染,无症状菌尿 发病率与非妊娠妇女相似，但后果更为严重 末经治疗，40%出现症状 与出生低体重、早产和先兆子痫有关 根据药敏治疗2周 复方新诺明 呋喃坦丁 青霉素类或头孢类,急性膀胱炎 不是所有的尿路刺激征都提示尿路感染 发病率为1 60发病前不存在无症状性菌尿 治疗同无症状性菌尿 急性肾盂肾炎 治疗前尿培养，治疗48小时症状无改善应该重复 静脉使用抗生素（如青霉素类或头孢类），体温正常后改为口服抗生素，疗程3周以上,无症状性血尿和蛋白尿,血尿 肾小球疾病 UTI 肾盂扩张导致小静脉破裂 其它如肿瘤、血管瘤、结石等 先兆子痫主要表现为蛋白尿，无血尿,蛋白尿 正常情况下，24小时蛋白尿不超过200-250 mg，尿常规检查可以微量 此外，蛋白尿还可见于以下情况 原有肾脏疾病 新发生的肾脏疾病 先兆子痫,肾积水,正常情况下，妊娠常合并生理性肾积水 但部分多胎产妇或羊水过多时，肾盂-输尿管扩张较为严重，尤其出现左侧扩张，可发展为“过度扩张综合征”（Overdistension Syn）、高血压或可逆性ARF 侧卧位或膝胸卧位，输尿管支架或手术,急性肾衰竭,妊娠合并ARF逐渐降低（1/8000），少数需要RRT（1/20,000） 常见病因 感染性休克 失血性休克 急性肾盂肾炎 妊娠前已经存在的肾脏疾病 先兆子痫 急性脂肪肝 HUS,ATN,常见于 感染性流产（梭状芽孢杆菌，Clostridium ） 失血（胎盘剥离，Abruptio placentae ） 血容量不足（妊娠呕吐，hyperemesis gravidarum ） 先兆子痫（1-2） HELLP syndrome（7.1）or ELLP syndrome,急性肾皮质坏死,急性肾皮质坏死的病因 主要见于胎盘剥离（abruptio placentae）, 其它还见于 感染性流产（septic abortion ） 严重的先兆子痫, 羊水栓塞 胎儿滞留,常见于高龄经产妇，发生于妊娠晚期（26-30周）。凝血功能异常是重要原因之一。 肾皮质广泛组织坏死，而肾髓质大致正常，多数肾功能难以恢复 皮质坏死程度较轻的，肾功能可有部分改善，但少尿、无尿时间比ATN长,急性脂肪肝,多见于妊娠后期，发病率为1/13,000 主要表现为黄疸和严重肝功能异常，少数病人合并ARF 肝脏病理主要为脂肪微粒在肝细胞内沉积，无肝细胞坏死和炎症反应 肾脏病理表现轻或正常 ARF的发病机理为肝肾综合征或DIC,产后ARF,又称为产后HUS，可发生于产后1天至数月 与广泛的血管内皮细胞损伤有关 表现为头痛、恶心、呕吐，少尿、无尿、氮质血症，高血压，血小板减少，严重时可出现心衰、抽搐和意识障碍 血涂片可见破碎红细胞 肾脏病理主要为肾小球毛细血管微血栓形成、纤维蛋白沉积、小动脉壁纤维素样坏死,支持治疗 降压、抗凝、抗血小板 血浆置换 肾脏替代治疗 血透 腹透,肾脏病人的妊娠,必须回答的四个问题 是否可以妊娠？ 是否会有并发症？ 是否对婴儿有影响？ 是否对肾脏病人远期预后有影响？ 必须做到的两件工作 密切随诊 密切合作（妇产科、儿科、肾脏科）,肾脏疾病对胎儿的影响,死产 宫内发育迟缓（IURD） 早产 危险因素 高血压 肾功能不全 肾病综合征,妊娠对肾脏疾病的影响,Jones and Hayslett 报告67例中-重度肾功能不全病人妊娠，蛋白尿和高血压的患病率增加1倍，43肾功能恶化，31产后仍肾功能仍不恢复，10肾功能迅速恶化至ESRD。,虽然妊娠导致的肾脏高滤过可能会加重已经存在的肾脏疾病，但多数学者认为，肾功能正常、无肾病综合征、血压正常或仅轻度升高，可以考虑同意妊娠。 有些类型的肾脏病风险较大，如 膜增 IgAN FSGS 返流性肾病,妊娠期慢性肾脏疾病的治疗,严格控制血压 低蛋白饮食 肾脏替代治疗 血透 腹透 肾移植,