WHO有关MDS分型诊断的解读,2011.1,.,定义,骨髓增生异常综合症（MDS）是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，表现为骨髓病态造血及无效造血，外周血细胞1系或多系减少伴形态异常，高风险转化为急性白血病。,.,MDS诊断标准的发展历程,1982年FAB分型：形态学指标 2001年WHO标准：纳入染色体的指标 2007年维也纳标准：多指标综合诊断 2008年WHO标准：分型修订 多指标综合诊断,.,MDS的FAB分型（82年）,.,WHO的MDS分型（2001）,亚型 外周血 骨髓 难治性贫血（RA） 贫血 仅有红系发育异常 无原始细胞或罕见 原始细胞5% 环铁粒幼细胞15% 难治性贫血伴有铁 贫血 仅有红系发育异常 粒幼细胞（RARS） 无原始细胞或罕见 环铁粒幼细胞15% 原始细胞5% 难治性血细胞减少 血细胞减少（两系或 髓系中 2个系别中发育 伴有多系发育异常 全血细胞减少） 异常细胞 10% （RCMD) 无原始细胞或罕见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1% 环铁粒幼细胞15%,.,亚型 外周血 骨髓 难治性血细胞减少 同RCMD 除环铁粒幼细胞15%外 伴有多系发育异常 余同RCMD 和环铁粒幼细胞 （RCMD-RS） 难治性贫血伴有原 血细胞减少 一系或多系发育异常 始细胞过多-1 原始细胞5% 原始细胞5%-9% （RAEB-1） 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1109/L 难治性贫血伴有原 血细胞减少 原始细胞10%-19% 始细胞过多-2 原始细胞5%-19% 余同RAEB-1 （RAEB-2） 有或无Auer小体 单核细胞1109/L,.,亚型 外周血 骨髓 MDS，不能分类 血细胞减少 粒系或巨核系一系发育异常 （MDS-U) 无原始细胞或罕见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体 MDS伴有单纯 贫血 巨核细胞数正常或增加伴有 Del(5q)(5q-S) 原始细胞5% 核分叶减少 血小板正常或增高 原始细胞5% 无Auer小体 单纯del(5q),.,维也纳MDS诊断标准,MDS为髓系肿瘤性疾病，是一类以外周血细胞减少、骨髓一系或多系病态造血为特征的骨髓衰竭症 。,.,MDS诊断的2个必备条件,1、持续性一系或多系血细胞减少 血红蛋白110g/L 中性粒细胞1.5 109/L 血小板100109/L 2、除外其他可引起血细胞减少及病态造血的 克隆性或非克隆性造血系统及非造血系统 疾病。,.,MDS诊断的3个确诊条件,1、一系或多系病态造血10%或 环型铁粒幼细胞15%； 2、典型的染色体核型异常； 3、骨髓原始细胞比例达5%-19%。,.,MDS诊断3个辅助条件,1、流式细胞仪检测发现表型异常提示单克隆造血； 2、分子遗传学检测如基因表达谱、点突变分析等提示单克隆造血； 3、骨髓干祖细胞培养提示显著的集落形成减少。,.,MDS的诊断,同时满足2个必备条件和1个及以上确诊条件者可诊断为MDS。 若仅满足必备条件而不具备确诊条件时，此时参考辅助条件，满足的辅助条件越多，则MDS的可能性越大。,.,2008WHO分型标准,.,.,难治性血细胞减少伴有单系增生异常 RCUD,具有单系病态造血的患者，虽多数表现为贫血伴红系发育异常，但一小部分患者表现为持续的中性粒细胞减少伴粒系发育异常，或单纯血小板减少伴巨核系发育异常，该部分在过去并无相应亚型。 2008年MDS分型将原来的RA扩展为RCUD，包括： RA（难治性贫血） RN（难治性中性粒细胞减少） RT（难治性血小板）,.,难治性血细胞减少伴有单系增生异常 RCUD,RCUD同时包括骨髓单系病态造血伴外周2系血细胞减少的患者；外周全血细胞减少伴骨髓单系发育异常者，则归于MDS-U。,.,难治性血细胞减少伴有单系增生异常 RCUD,临床中对RN、RT的诊断就谨慎，因为中性粒细胞减少及血小板减少的患者，由药物、免疫抑制剂因素导致的继发性改变较克隆性改变可能更为多见。,.,难治性血细胞减少伴有多系增生异常 RCMD,2001年WHO分型依据环铁0.15将RCMD-RS单列为一个亚型。由于环铁0.15对RCMD患者的预后没有改善作用，故2008年WHO分型合理地将RCMD-RS与RCMD合并为一个亚型。,.,RAEB诊断补充,若骨髓原始细胞0.05，但外周血原始细胞达0.02-0.04，同样可以诊断为RAEB-1 若外周血原始细胞达到0.05-0.19、骨髓原始细胞达到0.10-0.19或见到Arur小体，满足三者之一即可诊断为RAEB-2。,.,儿童MDSRCC,2008年WHO分型正式增设儿童MDS亚型：将外周血原始细胞0.02，骨髓原始细胞0.05、两系及以上病态造血的儿童MDS列为RCC。,2008年WHO规定的病态造血,.,红系病态造血,核出芽、核间桥、核碎裂、多核、核多分叶及类巨幼样变。 浆的改变包括环状铁粒幼细胞、空泡及过碘酸雪夫染色（+）。,.,粒系病态造血,小的或者非同寻常的大的胞体、核低分叶、不规则多分叶（5叶）、颗粒减少或缺失、假Chediak-Higashi 颗粒及Auer小体。,.,巨核系病态造血,包括小巨核、低分叶核及多核巨核。,.,各种分型之间的对比,1、以形态学指标诊断的MDS FAB分型标准具有较好的可重复性和实用性，但存在诸多不足之处，如RA及RAEB预后差异过大，单纯粒细胞或血小板减少者没有相应的亚型；CMML多表现出骨髓增殖性疾病（MPD）的特点。,.,WHO分型的出现是MDS诊断中的一个里程碑，更加明确了染色体核型在MDS诊断分型中的意义，是疾病本质逐步暴露，分型更趋于合理。,.,2、多指标综合诊断的MDS： 无论细胞形态学、染色体、免疫分型，还是病理、免疫组化、集落培养，任何一项者均未发现诊断MDS的金标准，单凭任一项指标都很难独立诊断MDS，遂MDS的诊断逐渐走向多指标的道路，2007年的维也纳诊断指标是这一细想的充分体现。,.,2008年WHO对MDS的分型较2001年MDS分型进一步完善、细化的同时，仍体现出以细胞形态学、组织化学、分子遗传学、免疫表型等多指标综合诊断MDS的思想。,MDS与AA鉴别诊断,.,全血细胞减少，髂骨BM符合AA，而胸骨BM却提示MDS，仍可诊断AA。,.,一般认为：PB出现幼稚粒细胞、有发育异常、大红细胞、RC不低或稍高，有无溶血现象；BM象粒系早期细胞易见，原粒细胞0.01，原+早0.03-0.05，环状铁粒幼细胞0.03，发育异常细胞0.10左右，幼红细胞糖原染色阳性，BM活检有ALIP或原幼细胞增多，细胞遗传学有MDS常见异常，流式细胞术有CD34+细胞0.01，则有利于MDS诊断。,意义未明特发性血细胞减少症,ICUS,.,ICUS的诊断标准,（1）一系或多系髓性细胞持续减少（大于6个月）； （2）血细胞减少标准为： 血红蛋白110g/L， 中性粒细胞 1109/L 血小板100109/L； （3）不符合MDS的最低标准； （4）除外其他血液系统和非血液系统疾病导致的血细胞减少。,.,ICUS与MDS的鉴别,鉴别要点主要就在于是否符合MDS的最低诊断标准： a、至少一系持续出现（大于6个月）明显减少； b、具有一项或一项以上的MDS特异性骨髓特征； c、排除其他导致血细胞增生异常和减少的造血系统和非造血系统性疾病。,.,ICUS的处理原则,有研究发现EPO水平是ICUS的一个重要观察指标，在肾功能正常的ICUS患者中EPO水平较低，对于这类患者如果出现输血依赖情况的进展可使用EPO治疗。 在EPO治疗过程中，如果出现MDS相关的血液学改变，则需重复更详细的骨髓和血液学检查以判断是否为MDS。,.,ICUS的处理原则,另一个非常重要的检查是骨髓细胞分裂间期的荧光原位杂交（FISH），在ICUS的患者中，运用FISH的方法可能会发现一小群克隆性生长细胞具有MDS相关的核型缺陷，有时这群克隆性细胞的规模可不断增大并最终被诊断为MDS。,.,ICUS的处理原则,ICUS根本上可能只是一个暂时性诊断，且临床存在最终诊断为MDS的现象。因此对于初起归类为ICUS疾病，都应给予足够时间的血液学随访，这也是处理ICUS这类疾病的基本原则。,铁过载,.,通常认为血清铁蛋白质量浓度300ng/ml，转铁蛋白饱和度45%即可以诊断为铁过载。 铁过载可对心血管、内分泌、肝脏、肾脏、神经系统等产生损害，导致多种疾病。,.,当机体内铁过多时则被称为“铁负荷过载”（简称铁过载），主要表现在血清游离铁和结合铁的浓度增高。,.,诊断标准,铁蛋白500ng/ml，结合输注RBC量，根据炎症标志物纤维蛋白原和C反应及肝功能检查排除炎症和肝脏疾病。,.,铁过载分度标准,1期500ng/ml 2期1000ng/ml 3期2500ng/ml 4期5000ng/ml,.,去铁治疗（ICT）指标,以铁蛋白1000ng/ml为标准,.,美国等国家,当RBC累计输注量超过120ml/kg或儿童输血10次以上、SF持续1000ng/ml时就应开始ICT。,.,MDS指南建议,输注RBC20-30单位，SF2500ng/ml应开始ICT或只要SF1000-2000ng/ml，无论输血次数，输血量多少都应开始ICT。,.,输血依赖的MDS患者,MDS患者的75%将成为输血依赖者，输血间隔为2-16周，8-52U的RBC/年。 输入13000mg铁/年，但丢失仅400-500mg/年。,.,输血依赖的MDS患者在下列情况下应开始ICT： （1）SF1000ug/L（大约输注20-25URBC），预计生存期大于1年者； （2）allo-SCT候选者 治疗目的：SF1000ug/L,.,治疗方法,得斯芬1.0/d用注射用水稀释后，应用携带式输液泵持续皮下注射，每周4-5次。 应用后1、4个月检查铁蛋白和相应的生化指标。,使用甲磺酸去铁胺有关事项,.,一、剂量参考指标：血清铁蛋白,血清铁蛋白 用量 1000-2000ng/ml 25mg/kg/d 2000-3000ng/ml 35mg/kg/d 3000ng/ml 45mg/kg/d,.,二、用法,静脉点滴6小时以上,.,三、疗程,5-7天/周，推荐5天/周,.,四、溶度,10%，即每5ml液体中甲磺酸去铁胺不超过500mg。,.,五、停药标准,血清铁蛋白1000ng/ml,.,六、注意事项,1、用量：用量太低达不到治疗效果。 2、时间：静滴时间必须大于6小时。,