纤维支气管镜的检查方法和临床应用,1,纤维支气管镜设备构成 标准操作规程 术前准备 操作技术和注意事项 适应症 禁忌症 并发症和防治 临床应用,目录,2,病史 全面体检和实验室检查 患者心理状况 检查的目的、意义、安全性及配合检查的有关事项 医嘱准备 禁食4 - 6小时 术前予以阿托品0.5 mg；镇静剂（如安定5mg，im） 局部麻醉（1%利多卡因喷雾，环甲膜穿刺注入等） 或全身麻醉 术前取下义齿,术前准备,3,局麻喷雾鼻腔、咽和声门，间歇510秒钟连续3 次；或者用全麻 患者取仰卧位，吸氧，血氧饱和度和心电监护 遵循内镜的操作方法，用拇指控制进入角度和方向 由鼻孔插入 观察声带活动程度 进入气管，观察两侧管腔，先健后患侧 观察病变部位：范围及形态特征，照相记录，取活检或刷检 如需要相应治疗，从操作孔导入设备,操作技术和注意事项,4,5,6,注意辨认支气管树的解剖，避免错误记录和遗漏检查 如有明显的渗血，予局部滴1:2000肾上腺素2ml 活检病例选择适当的活检钳和抓取深度 必要时病人可取坐位或半卧位，方法和上述相同 纤维支气管镜亦可以从口腔插入，适用于鼻腔窄小或有鼻部疾患者,注意事项,7,肺叶、段及亚段支气管病变的观察 支气管内新生物、异物的活检采样 细菌学和细胞学检查 内镜的腔内治疗，如息肉摘除、激光、冷冻、微波等方法 肺部手术的插管和定位调整 术后检查和痰液潴留病例的治疗 支气管肺泡灌洗（BAL） 支气管内的药物注射治疗 气道内支架放置的辅助方法,适应症,8,一般情况差的患者，不能耐受 出、凝血机制异常者 严重的器质性心脏病或高血压患者 肺功能存在严重损害的患者 疑有主动脉瘤者 严重支气管哮喘 正在大咯血的患者 严重的肺部急性炎症或高热的患者 颅内高压的患者 精神失常不能配合的患者,禁忌症,9,来源于病变气管支气管的脆弱内膜，或者支气管内肿瘤，或者活检或刷检损伤的血管。 小量出血一般会自行停止，较多的出血要用药物止血。 要求操作者格外小心，不能过于粗暴。 如果一旦有出血现象，应该进行严密观察和进行积极的止血治疗，并保持气管支气管的通畅，勿使血块堵塞气道。 术前严格确认出凝血功能。,并发症和防治,出血,10,少数中老年病人可能在术后发生轻度肺部炎症，可给予抗感染治疗。 检查次序从健侧到患侧。,发热,11,相对多见于TBLB。 由于损伤了肺胸膜所致。 要求活组织检查时，不要暴力拉扯。 一旦发生气胸应积极地按常规处理。,气胸,12,应立即拔镜 给予气管扩张药物 吸氧 如果呼吸困难必须气管插管，加压供氧,喉头痉挛,13,与麻醉不充分、紧张、缺氧等有关。 术前充分交谈，使患者充分配合。 操作轻巧，尽量缩短操作时间。 配备常用急救药物。,心律失常,14,临床应用篇,气管镜-呼吸相关专业医师的常规武器？ 外科 呼吸科 麻醉科 ,15,肺癌 结核 异物存留 错构瘤 脂肪瘤 淀粉样变性 ,临床应用,直视下辅助诊断,16,肿瘤细胞学证据 细菌学证据 肺部弥漫性病变的分型和分类 肺组织活检 支气管腔外的针刺活检和细胞学诊断,用以获取间接诊断证据,17,E-BUS活检,18,赵江等。经支气管针吸术在管壁浸润性肺癌诊断中的价值。2008,48例 通过病理组织学或细胞学确诊为肺癌38例（79%） 针吸阳性率63% 活检阳性率54% 刷检阳性率29% 提示：针吸术对管壁浸润型肺癌有较高诊断价值 除仅有部分穿刺部位极少量出血外，无其它并发症,19,痰液清除 异物清除 内镜下的球囊扩张术 内支架置入手术,维护管腔通畅性的治疗手段,20,80例病例 创伤及术后肺部感染和肺不张的急性呼吸功能障碍者 冲洗液：100ml生理盐水 丁胺卡那霉素0.2g 地塞米松5mg 方法：纤维支气管镜下反复冲洗100ml 效果：76/80在短时间内得到有效控制,朱文革。手术及创伤后急性呼吸功能不全的支气管镜介入治疗。浙江中医大学学报 2008，32（1）,21,22,23,治疗后,治疗前,治疗中,气管镜下的球囊扩张手术,24,Martin L. Successful Bronchoscopic Balloon Dilation of Nonmalignant Tracheobronchial Obstruction Without Fluoroscopy. CHEST 2004,25,李强等。高压球囊扩张气道成形术在良性气道狭窄治疗中的应用。第二军医大学学报 2004年,26,Yasuo Iwamoto. Interventional bronchoscopy in the Management of Airway Stenosis Due to Tracheobronchial Tuberculosis. CHEST 2004,支架植入手术,27,管腔内肿瘤或肉芽肿病变的切除 支气管粘膜下药物注射 肺泡灌洗 大咯血的急诊球囊止血 肺气肿的旁路治疗或者栓塞治疗,针对原发病的腔内治疗,28,陈亚利。创伤及术后重症肺部感染者纤支镜支气管肺泡灌洗术80例疗效观察。四川医学2009年7月,纤支镜支气管肺泡灌洗治疗创伤及术后肺部感染 医院获得性肺炎患者80例 （治疗组36例，对照组44例） 治疗组与对照组的 肺部罗音消失时间、治愈率和病死率 差异有统计学意义P0.05,29,产生延迟效应的方法 腔内局部放疗 冷冻 微波 光动力等。 不适于伴有呼吸衰竭的重度气道阻塞 可以立即解除气道阻塞的热凝切方法 激光 高频电 氩等离子体凝切术APC等,30,APC技术具有如下特点 有效，安全， 非接触性使用，避免了因接触治疗而引起的探头粘连 有限的凝固深度0.5一3.0 mm(为单纯高频电的1/3) 不易发生穿孔 大面积迅速止血，减少操作时间 氢气电弧均匀、细密，形成的结痴也均匀牢固 很少出现并发症 不会损伤金属或硅酮支架 较少的烟雾，良好的视野 装置轻便，易操作，费用低，经济节省等,31,APC原理,32,Rodolfo C. Morice CHEST 2001,33,1960年第一台红宝石激光器问世(眼科) CO2激光 准分子激光He-Ne激光 钾钛磷酸盐KPT激光 钕钇铝石榴石激光等,34,通过硬质气管镜使用 能使微小血管凝固止血 周围组织几乎不产生水肿并保持良好的愈合能力 对于直径5mm以上的血管凝固止血能力很差 适合切割治疗 只适用于毛细血管出血的止血，对肿瘤大出血的止血无效 不能沿光导纤维传导,CO2激光,35,一种固体激光 波长为1064nm，为近红外不可见光 主要利用激光的热效应 当激光照射于组织，转化成高热，从而汽化和凝固组织 因此临床上用激光来切割、汽化组织，或使组织凝固坏死 具有止血作用,掺钕钇铝石榴石(Nd-YAG)激光,36,8周后纤支镜复查 管腔恢复率为 86.1%(31/36 ) 肺不张恢复率为81.0%( 17/21) 阻塞性感染恢复率为81.8% ( 9/11 ) 并发症发生率为8.3%(3/36)，与对照组比较差异均有显著性 6个月后支气管狭窄和肺不张发生率以及其他后遗症均低,李彩萍。经纤维支气管镜KTP激光在支气管结核治疗中的应用价值探讨。2006年,37,冷冻治疗肿瘤的基本原理,冷冻导致细胞崩解死亡。反复冻融过程中细胞内外将同时结晶，由于冰晶的碾磨作用造成细胞器的严重损伤 冷冻区域和冷冻探头周围约3mm半径范围微血管的血栓形成导致组织的缺血和梗塞。肿瘤组织血运丰富，因而对冷冻敏感冷冻治疗患者的免疫功能明显改善 由于冷冻可引起炎症反应和大量白细胞浸润，增强免疫反应而冷冻杀伤肿瘤细胞,38,（1）容易控制深度，因而气道穿孔危险性最小 （2）不损伤气道软骨 （3）由于没有高频电效应，可用于装有起搏器的患者 （4）不损伤金属或硅酮支架，可用于支架内良、恶性组织增生的治疗，并且刺激肉芽组织增生的作用最小 （5）由于冷冻的粘连作用便于取出各种异物，是取异物的最佳方法 （6）无失火危险，容易掌握，安全而费用低,冷冻疗法,39,杨红忠等。纤维支气管镜下介入冷冻治疗支气管腔内恶性肿瘤。中国肺癌杂志 2005年,将纤支镜插入病变部位 吸净新生物表面分泌物 喷洒0.05%肾上腺素1-2ml 插入冷冻探头，金属末端须离纤支镜远端5mm以上 实施冷冻时间约30秒 解融约1分钟 每个点反复冻融次3-5次 间隔一周后复查纤支镜 对上次冷冻的效果进行评价，必要时再行冷冻,40,杨红忠。支气管镜介入冷冻治疗支气管结核。2005年8月,显效 83.3%（15/18） 有效16.7%（3/18） 总有效率100% 瘢痕型经多次冷冻治疗后，病变无变化，症状无改善 结论 肉芽增殖型和(或溃疡坏死型)支气管结核采用支气管镜下介入冷冻治疗不仅能迅速缓解病人临床症状、促进病灶吸收，通畅呼吸道，还可有效地控制肉芽增生，避免瘢痕纤维组织形成的气道狭窄或闭锁等不良后果。但对于肉芽增生进入瘢痕纤维组织形成后，冷冻治疗则难以奏效。,41,26例非斑痕狭窄型指气管内膜结核患者 冷冻治疗 症状改善，气道通畅，影像学改变明显 追踪6个月到2年，均未复发,42,张杰等。氩等离子体凝切术在气道腔内病变治疗中的价值。2005年,43,静脉注入一定剂量光敏感剂 间隔一定时间后（一般1-2天） 做支气管镜检查 给予病变区域一定剂量和波长的光照射 产生活性氧引起邻近肿瘤细胞氧化 治疗效果不能立刻观察到 一般于48小时内观察 常在治疗后1-2天复查支气管镜，必要时可以对残留病变进行重复多次治疗,光动力学治疗,44,适应证： 不适合手术或放射治疗的气道浅表肿瘤 恶性肿瘤引起气道阻塞的缓解治疗 适用于已经进行过手术、放疗、化疗的各种肿瘤 疗效与细胞类型无关 黏膜下浅表肿瘤完全解率达60-80% 对于气道阻塞患者缓解率达80% 最常见的并发症是皮肤光过敏，静脉注射光敏感剂后可持续8周,光动力治疗,45,一种高频电磁波 频率 300-3000,000mHz，波长1mm-1m 生物医学中常用的频率为433，915，2450mHz 主要利用微波治疗的热效应 微波仪器价格低廉，容易在基层医院推广 适应证包括： 恶性肿瘤的姑息性治疗 良性肿瘤的切除 止血及气道狭窄的再通等。,微波,46,Cynthia Huisman. Endobronchial Lipoma: A Series of Three Cases and the Role of Electrocautery. Respiration 2000,47,热灼设备。M Petrou等。1993年,48,（1）局部治疗剂量高、剂量变化梯度大、周围正常组织接受剂量小 （2）照射时间短（最多10余分钟） （3）放射源能量低、易于防护 （4）治疗有效距离短（4mm-5cm）,近距离放射治疗,49,郭子倩等。内镜下射频消融联合光动力学疗法治疗无法手术切除的梗阻性肺癌-附34例报告。中国激光医学杂志2006年,50,51,Eur j respir 2006,52,Arifa Pasic et al. Respiration 2004,53,结论,纤维支气管镜是一项安全的操作 实用的手段 从内向外的视觉角度 提供了多种治疗的空间 以及更多。,However,54,Thank you!,55,