1,不以规矩，不能成方圆 国家基本公共卫生服务规范解读,陈博文 2010年4月,主要内容,设计 思路,国家基本公共 卫生服务规范,内容解读,3,新医改近期五项重点工作,社区卫生服务在这些改革措施中是很重要的交汇点 社区卫生服务能不能做好跟医改是否成功也是密切相关 在这次医改中，社区卫生服务的发展无疑是亮点,推进基本医疗保障制度 初步建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务均等化 推进公立医院改革试点,基本公共卫生服务项目定义,由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的次序（优先权）以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。,实施一项国家战略所需要的条件,技术可行,政治承诺,社会动员,政治承诺,7,国家基本公共卫生服务项目原则,项目确定依据： 国家经济社会发展状况 主要公共卫生问题 干预措施效果 适时调整:随着经济社会发展和财政承受能力。 地方政府责任：在国家基本公共卫生服务项目的 基础上增加公共卫生服务内容 根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力 免费向城乡居民提供,国家基本公共卫生服务项目原则,我国居民的主要健康问题（公共卫生问题） 新老传染病问题仍然严峻 慢病已成为中国重要的公共卫生问题 妇女儿童的疾病发病率仍较高 人口老龄化进程加快 公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素 财政能力15元/人，可见目标20元/人 服务能力 干预效果,国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。 吴仪副总理在全国社区卫生工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉,对社区卫生服务的期待？,技术可行,以高血压防治工作为例,什么是适宜技术？,适宜技术：发展经济学的概念。最早由诺贝尔经济学奖获得者Atkinson和Stiglitz在1969年提出，其原意是： 技术要“Localized learning by doing” “实践中产生的本地化的知识（技术）” 说明发展中国家和地区不能为满足自身发展的需要，一味照搬和模仿发达国家已经用过的技术。,什么是适宜技术？,适宜技术的判别条件 它符合人们的需要 它有助于保护环境 它适应当地社会、文化环境 它利用当地的技能和材料 它帮助人们谋生 它是负担得起的 它为更加美好的未来铺平了道路 在医学领域,适宜技术一般是指有需求又有条件开展的，能提高执业医师临床诊疗水平,保障临床诊疗技术质量,适宜医疗机构临床应用的先进、成熟、安全、有效、经济的技术。是动态的。,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,1976-80,美国,1988-91,中国,1991,中国,2002,已治疗的人群中被控制的患者比例没有变化（ 25%）,高血压控制的困惑,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3 增至 52.7,高血压控制的困惑,高血压患者 1.6亿 患者在社区 治疗 4000万患者/年 控制 960万患者/年,高血压专科医生 6万 专科医生在医院 （2600患者/医生） 666患者/医生年 160患者/医生年,是专科医师水平差吗？,分工合理、协作密切,高血压预防？ 高血压筛查？ 高血压的诊断？ 高血压的分级分层管理？ 高血压的药物治疗和非药物治疗？ 谁来干？ 需要具备什么样的条件？ 如何分工才是合理的？ 如何协作才是密切的？,吴仪副总理在全国社区卫生工作会议上的讲话 社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物。,高血压的危险分层,中国高血压防治指南.2005年修订版,其他危险因素和病史,*社区卫生服务中心无法进行此项检查 #社区卫生服务站无法进行此项检查 依据：卫医发2006240号关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知,社区卫生服务中心：心电图机、B超、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪 社区卫生服务站：听诊器、血压计、体温计、心电图机、观片灯、体重身高计、血糖仪,中国高血压防治指南建议的检查项目,社区卫生服务机构能做到的高血压分层,社区医生如何做到分层？,社区卫生服务机构能确诊高血压吗？,血压是否高于正常？ 血压高的原因？ 原发性 继发性占高血压人数的5-10 诊断和鉴别诊断需要的必要条件 医生的能力 机构的辅助诊断支持系统 多少社区卫生服务机构具备辅助诊断支持系统？ 需要给社区卫生服务机构配备吗？ 社区卫生服务机构可以干什么？,需不需要做鉴别诊断？,继发性高血压的筛查和诊断,柯氏（Cushing）综合征面容 神经纤维瘤性皮肤斑（嗜铬细胞瘤） 触诊有肾脏增大（多囊肾） 听诊有腹部杂音（肾血管性高血压） 听诊有心前区或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病） 股动脉搏动消失或胸部杂音（主动脉缩窄或主动脉病） 股动脉搏动消失或延迟、股动脉压降低（主动脉缩窄或主动脉病） 脑：颈动脉杂音；运动或感觉缺失 眼底：眼底镜检查异常 心脏：心尖搏动的位置及性质；心律失常；室性奔马律；肺部罗音；重力性水肿 外周血管：脉搏消失、减弱或不对称；肢端发冷；皮肤缺血性改变,肾实质性高血压：肾功能检查B超 肾血管性高血压：血管彩超 嗜铬细胞瘤：肾上腺影像学、核医学特殊显像 原发性醛固酮增多症：血钾，血中醛固酮和肾素水平 柯氏综合征：24小时尿氢化可的松水平 药物诱发的高血压,筛查,诊断,高血压患者管理防保人员负责 高血压患者治疗医生负责 -是适宜的吗？,工作量是否能够完成？ 患者和谁的关系最密切？ 督促患者足量、全程、规律服药 是不是患者管理的重要内容？ 谁来承担更恰当？ 医生面对的患者有需要预防的问题吗？ 防治结合如何实现？,管理模式对比,为什么要开展社区卫生服务？,全科医学学科建设临床二级学科,1969年经美国医学专科委员会（ABMS）批准，家庭医学成为美国第20个医学专科，标志家庭医学的诞生。 60多国家、地区的医学院中设立家庭医学院/系 美国（90）、加拿大（100）、澳大利亚、英国、泰国等 我国：自1988年9月由世界家庭医生学会组织引入全科医学理论 （1）20世纪80年代末至90年代初：宣传、开发、引进期。 （2）20世纪90年代初至1996年底：自发实践与理论研究期。 （3）1996年全国卫生工作会议后：政府参与期。 目前有全科医学专业的院校为59所，占政府举办的128所院校的46%,北京大学、协和医科大学、四川大学等重点院校均没有全科医学学科。,疾病特点转变,疾病谱和疾病特点改变,医疗服务,服务模式,服务地点,社区卫生服务,医院,社区和家庭,疾病谱改变,长期性 非急性 病因复杂,短期性 急 性 病因明确,专科越来越细化,无医学知识背景的患者，难以判断应该到哪个专科去找哪个医生，在各个专科之间辗转的过程常常会导致浪费时间，增加就医成本，同时有可能延误疾病的治疗。 专科的细分，使得专科医生对于自己本专业以外的疾病把握难度加大，只能进入“头痛医头脚痛医脚”的境地，无法树立整体观，医生面对的仅仅是病患的部位，而非是个整体的人。,什么是社区卫生服务？,以家庭医生团队为主体，向居民（患者）提供一对一责任式、主动、连续、综合、协调、可及、规范的卫生服务。,社区卫生服务,病因复杂 VS 综合性、协调性 非急性 VS 主动性、可及性 长期性 VS 连续性、规范化,基层承担国家基本公共卫生服务项目面临的挑战,一、如何合理使用有限工作经费？ 二、如何利用现有设施设备？ 三、如何发挥现有人力资源能力？ 四、如何让居民理解接受？,国家基本公共卫生服务项目实施需要具备的条件,制定合理计划 选择有效的适宜技术 建立良好的组织管理机制 配备必要设施设备条件 配备足够的、有能力提供管理和服务的人力资源,社区卫生服务机构和预防保健机构及医院合理分工,社区卫生服务机构 疾病筛查 病例随访管理 不良生活方式预防干预 发现并发症，转诊前处理等,预防保健机构 防治规划制订 技术指导 监督落实 考核评价等,医 院 疾病确诊 确定治疗方案 疑难病症诊治 危重患者救治等,“大病进医院，小病进社区”的误解？,高血压、糖尿病是大病吗？ 重性精神疾病是大病吗？ 结核病是大病吗？ 感冒是小病？ 从疾病发展不同阶段和严重程度定义“大病”和“小病”是否更恰当？ 最好不要这样解读医院和社区卫生服务机 构的关系！,患者健康管理 高血压 糖尿病 结核病 重性精神疾病 ,居民健康管理 儿童 孕产妇 妇女 中老年居民 ,目的 预防危险因素发生 消除/控制危险因素 常见疾病早期筛查,目的 提高患者依从性 预防并发症 提高生活质量,生命全过程和疾病全过程服务,建立基于社区卫生服务模式的社区卫生服务技术体系,建立社区人群健康综合管理技术体系 社区卫生诊断、居民健康档案、社区健康教育等 建立社区居民健康管理技术体系 社区儿童、孕产妇、妇女、中老年居民等 建立社区患者健康管理技术体系 社区高血压、糖尿病等主要常见病多发病患者等,36,国家基本公共卫生服务规范（2009-2011）,居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范 036个月儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 预防接种服务规范 传染病报告和处理服务规范 高血压患者健康管理规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 重性精神疾病患者健康管理服务规范,主要内容,设计 思路,国家基本公共 卫生服务规范,内容解读,38,服务规范的结构,服务对象 服务内容 服务流程 服务要求 考核指标 附件,39,城乡居民健康档案管理服务规范,服务对象： 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。 服务内容： 居民健康档案的内容 个人基本信息、健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 健康档案的建立 到机构接受服务 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案 建立电子化健康档案 健康档案的使用 已建档居民复诊时 （暂时性健康问题、接受健康管理时） 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊,40,城乡居民健康档案管理服务规范,服务要求 遵循自愿与引导相结合的原则 保护服务对象的个人隐私 通过多种信息采集方式建立居民健康档案 健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 统一为居民健康档案进行编码 按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容 具有必需的档案保管设施设备 加强信息化建设 积极应用中医药方法,41,服务流程|确定建档对象,42,服务流程|居民健康档案管理,43,城乡居民健康档案管理服务规范,考核指标 健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100% 健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100% 健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100% 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,44,健康档案编码规则,-,16位编码制 同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。,45,填表说明,每个表单均有填表说明 是“帮助文件” 什么样的情况用此表 本表用于居民首次建立健康档案以及 对表格内容的解释 体育锻炼：指主动锻炼，即，不包括 对表格内容的技术性要求 老年人认知功能初筛方法：,P22：各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查,46,城乡居民健康档案管理附表,居民健