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读万卷书 行万里路 1 牙周治疗知情同意书牙周治疗知情同意书 姓名:姓名:_ _ 性别:性别:_ _ 年龄年龄:_ _ 编号:编号: _ 1.治疗前请如实告知您的现病史、既往史,如患有血液病、糖尿病、高血压、心脏病等 (特别是戴心脏起搏器者)等全身系统疾病,请务必告诉医生,以便医生采取适合您的治疗 方法。 2.治疗过程中如有不适, 请举手示意, 勿摆动头部, 以免锐利器械划伤牙龈或口腔黏膜。 3.牙周洁治时, 特别是牙龈萎缩的牙齿可能出现轻微敏感属正常现象, 医生会努力避免 或尽量减轻敏感程度。 4.牙龈有炎症时,洁治过程中可能出血较多,洁治后出血症状即会减轻或消失。如出现 持续出血不止,请及时与医生联系。 5.牙齿洁治后 1-2 天, 可能出现牙齿冷、 热水轻微敏感, 这种症状一般 3、 4 天后缓解。 6.对牙周袋较深或龈下牙石较多的患者,单纯龈上洁治是不够的,需要进行深层刮治。 7.牙周深层治疗,即刮治时,牙龈会有胀痛感,医生通过麻醉方法可消除您的不适。 8.牙周刮治后当天晚上刷牙时可能会有少量出血、牙龈发胀,属术后正常反应,1-2 天 后症状会消失。如出现持续出血,且量较多时,请及时就诊或与医生联系。 9.牙周系统治疗是一个循序渐进的过程,疗程较长,大约 1-2 个月,您积极配合才能很 好地完成。 10.牙周刮治后,某些重度牙龈萎缩的牙齿可能较为敏感,这种症状一般会慢慢缓解。 11.牙周病治疗效果比较好,但需要您积极配合,包括:认真遵循术后医嘱,保持口腔 卫生及按时复诊等。否则很难维持疗效。 12.治疗过程中,任何时候出现牙齿疼痛或严重不适感,您都可以与医生联系。 13.本次治疗费用_元。 14.备注: 我理解上述内容,接受医生提供的治疗方案,同意进行治疗。 顾客及监护人签字:_ 日期:_ 护士签字:_ 日期:_ 医生签字:_ 日期:_ 读万卷书 行万里路 2
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