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耳鼻咽喉-头颈外科学Otolaryngology-head & neck surgery,咽 科 学 (2) Pharygology 授课者 廖志苏,本次讲课主要内容,鼻咽纤维血管瘤 鼻咽癌的诊断与鉴别诊断 颈部肿块的诊断与鉴别诊断 OSAHS(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征),咽 的 分 段 解 剖,咽 部 肿 瘤,鼻咽:鼻咽癌、鼻咽血管纤维瘤 口咽:多为良性(乳头状瘤、纤维瘤、 血管瘤、混合瘤等) 喉咽:梨状窝、环后区、喉咽后壁等处的恶性肿瘤。常累及喉部,或喉部CA累及喉咽腔。(详见喉肿瘤章节),鼻腔鼻咽侧壁,蝶窦,额窦,鼻咽顶壁,圆枕,咽鼓管咽口,蝶鞍及鞍内脑垂体,鼻 咽 的 解 剖 范 围,鼻咽血管纤维瘤P154,Angiofibroma of Nasopharynx,概 念,鼻咽部较常见肿瘤 又名:男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤 发病情况:男性,岁 病因:不明,病 理,起源:枕骨底蝶骨体翼突内侧的骨膜 组成:胶原纤维成纤维细胞薄壁血管 特点: 易出血,出血后难自止 具扩张侵袭力,临 床 表 现,出血:长期反复大量,贫血明显 鼻塞:一侧-双侧,嗅觉差 压迫症:咽鼓管耳症状 眼眶突眼,视力下降 翼腭窝面颊部隆起 颅内头痛颅麻痹,检 查,检查肿瘤:红色、表面光滑、分叶或单 个圆形新生物。两种检查方法: 自前鼻孔检查:普通鼻镜、纤维或电子鼻咽镜、 鼻内窥镜 自后鼻孔检查:间接鼻咽镜。 触诊:慎用,轻柔!更不作活检,以免大出血 影像学: 、了解肿瘤范围、基底大小 了解肿瘤血供,并可作术前栓塞。,鼻咽纤维血管瘤 电子鼻咽镜下所见,诊 断,主要依据: 症状检查 年龄和性别特征 鉴别: 后鼻息肉 鼻咽部脊索瘤 鼻咽部恶性肿瘤 最后确诊:术后病检,治 疗,手术是唯一途径 进路:硬腭、硬腭颊侧、颅颌联合 改进:为减少出血和复发 术前下栓塞 术中控制性低血压麻醉 鼻内镜下手术,体现外科手术的微创原则,鼻咽癌P155Carcinoma of Nasopharynx(nasopharyngeal carcinoma),发 病 情 况,我国为高发区。 首推粤、桂、湘、闽四地 性别:男性远远高于女性 年龄:可发生于任何年龄段, 但高发年龄40-60岁,NPC 的 病 因,遗传:种族及家族聚集倾向 亚洲为主,80%的患者在两广、湘和闽。华裔人群研究:第一代发病率是当地人群的30倍,第二代发病率是当地人群的15倍.并有一家多人患鼻咽癌. EBV:血清中EB病毒抗体 活检组织中DNA特异病毒mRNA 环境因素:微量元素镍、亚硝胺、维生素A缺 乏、性激素失调等,NPC 病 理,部位: 好发于咽隐窝及顶壁 外观: 结节型, 溃疡型, 粘膜下型 98%为鳞状细胞癌低分化。 其它少见:高分化、未分化鳞癌,泡状 核细胞癌、腺癌,临床表现,特点:隐蔽、缺乏特征性、牵涉多学科 具体五点: 鼻症状:回抽血涕、鼻塞,由单到双。 耳症状:分泌性中耳炎样 颈淋巴结肿:硬、无痛、活动差 脑神经症:V、VIIV、III、IIIX、X、XII 远处转移:多为晚期,肺肝骨等。,鼻 咽 与 颅 底 的 关 系,NPC 的 检 查,鼻咽部检: 部位:鼻咽顶壁、咽隐窝处 方法:间接、电子或纤维鼻咽镜、鼻内镜 颈部触诊 影像学检:CT、MRI EB病毒血清学检查:VCA-IgA,NA-IgA,电子鼻咽镜检查,鼻咽顶后壁新生物(左侧),咽隐窝新生物 (右侧),右侧鼻咽隐窝消失, 软组织块突向鼻咽腔,右顶壁软组织肿块 突向鼻咽腔,NPC的诊断,详细病史询问(有无上述五大症状) 耳鼻咽喉常规检及特殊检。 最后确诊有赖于活检。 注意鉴别诊断(LYTB、HL)及各科就诊时的误诊,NPC 的 治 疗,首选放射治疗 常使用60CO、直线加速器 联合治疗应用于以下情况: 放疗三个月鼻咽部肿块仍未消失或复发:光辐射或手术 放疗后颈部转移灶仍未消失:手术 也可应用同步放化疗,请接着听,颈 部 肿 块 P377,概念:一种临床症状,原因复杂,涉及内、外、口腔、耳鼻咽喉等科,应注意鉴别,以免误诊。 三个7的规律:7天炎症 7月肿瘤 7年先天性肿块 四个80%:80%肿瘤,其中80%恶性,恶性中80%淋巴结转移,原发癌中80%来自锁骨上。 常见颈部肿块的分类:见下图,舌甲囊肿及瘘管 先天性 鳃裂囊肿及瘘管 颈部囊状水囊 特异 TB 炎性 非特异 急慢性淋巴结炎 后天性 常见 甲状腺腺瘤、腮腺混合瘤 良 新生物 其次 神经纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤 头颈部:鼻咽、下咽、甲状腺及喉癌; 转移性 扁桃体、鼻腔鼻窦恶性肿瘤; 颌面口腔恶性肿瘤:舌、口底、软腭; 恶 胸腹腔:经胸导管 原发灶不明的转移性恶性肿瘤 原发性 恶性淋巴瘤:HL、NHL 神经源性恶性肿瘤:NF肉瘤、NF瘤恶变,颈部肿瘤的诊断与鉴别诊断 定性:时间、肿块大小、质地、边界、活动、压痛等 找原发灶(如果是恶性肿瘤颈部转移): 病史 肿瘤位置:颈上2/3鼻、咽、喉、舌 颈下1/3甲状腺、胸、腹腔 一般检查:一般鼻、咽喉检查。 辅助检查:内镜(鼻、鼻咽、喉、食管、胃)、超声、影像、血清、I131 活检:最后的确诊依据,先天性甲状舌管囊肿及瘘管P388,定义:胚胎期甲状舌管未退化或未完全退化而形成。 表现;颈前部一肿块,随吞咽活动。瘘管触及条索状物,挤压有分泌物。囊肿囊性感,诊断与鉴别诊断,诊断: 根据症状及检查 注入美蓝 B超 肿块穿刺 鉴别诊断: 皮样囊肿 颏下淋巴结炎 异位甲状腺,鳃裂囊肿及瘘管P421,概念:胚胎时鳃裂发育异常引起 分类: 第一:下颌角后外耳道、耳廓、乳突 第二:胸锁乳突肌下1/3扁桃体窝 第三:胸锁乳突肌下端前缘近中线梨状窝,鳃裂囊肿及瘘管,表现: 瘘管局部红肿痛,挤压有脓及臭气 周围皮肤湿疹样变,触诊时自外 瘘口处有条索状物通向上方。 囊肿者可有波动感,边缘清楚。 感染时疼痛、发热、颈淋巴结肿 治疗: 彻底切除瘘管和囊肿,以防复发。 有感染时应先控制感染,炎性颈部淋巴结肿大P390,病因:鼻、咽、喉、口腔炎症 症状: 急性:起病快,伴发热。红肿热痛,抗炎治疗肿块消退 慢性:病程长,症状轻,淋巴结小,无压痛,活动。,颈淋巴结结核,临床特点: 病程长,病情轻,淋巴结呈串珠样,质中等,可活动,无压痛。 重者呈团块状干酪样坏死破溃瘘管。 实验室:OT、 DNA、PCR,爱滋病性颈淋巴结肿大(AIDS)acquired immunodeficiency syndrome,定义:由人类免疫缺陷病毒(HIV)侵犯颈淋巴结所致。 临床特点: 病程长,淋巴结逐渐增大。伴有腹股沟多处淋巴结肿大。发热、消瘦、乏力、WBC减少等症。 口、咽喉、耳、鼻Kaposi肉瘤重要诊断依据 免疫学检:1、HIV检测(2月后);2、免疫缺陷指标:CD4+T细胞减少200/mm3 穿刺活检可协助诊断,甲状腺瘤,多见于女性,生长缓慢。 肿块位于颈前部,质中等,涎腺混合瘤,多见于腮腺,生长慢 无明显症状 位置深,光滑,质中等,推之可动,颈动脉体瘤P393,起源于颈动脉体、颈动脉分叉处 肿瘤小时症状不明显 侵犯迷走N、舌下N声带运动障碍,伸舌偏斜。 检查:肿瘤可随动脉移动,有搏动感。 CT、B超、DSA 恶性淋巴瘤,发生于淋巴网状组织的肿瘤 可分为NHL、HL,诊断,详细询问病史 临床检查 影像学检查 病理学检查 穿刺活检法 切开活检法,转移性恶肿瘤,鼻咽癌 扁桃体癌 喉癌 甲状腺癌 鼻腔鼻窦癌 颌面及口腔癌 肺癌、食道癌,治疗,1、鼻咽癌颈部淋巴结转移,放疗 2、喉癌淋巴结转移,颈清扫术。 3、恶性淋巴瘤 放疗和化疗结合治疗,Lets have a rest!,神 奇 的 九 寨,阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 P161 OSAHS, obstructive sleep apnea-hypoapnea syndrome P161,OSAHS,定义:上气道塌陷堵塞引起的呼吸暂停和低通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。 睡眠呼吸障碍基本概念: 呼吸暂停:成人夜间睡眠中呼吸暂停 10秒/次 低通气:呼吸气流强度较基础水平 50%、SaO2 4% 睡眠呼吸暂停低通气指数AHI ( apnea-hypoapnea index ):是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数(单位:次/小时)5次/hr 4. 睡眠低氧血症:动脉血氧饱和度低于90%的状态 5. 微觉醒:是指睡眠中的暂短觉醒,其频繁发生可干扰正常的睡眠结构. 呼吸暂停种类 OSAHS CSA MSA,病 因,(一)上呼吸道狭窄或堵塞 鼻和鼻咽:前鼻孔、鼻咽部狭窄、鼻中隔偏曲、鼻息肉、肿瘤、腺样体 口咽腔:扁桃体肥大、悬雍垂过长、软腭松弛、粘膜下脂肪沉积、咽肌麻痹 喉咽腔、舌根:会厌组织的塌陷、喉咽腔狭窄、舌体肥大 上、下颌骨发育不良、畸形 (二)上气道扩张肌肌张力异常 (三)呼吸中枢调节功能异常 肥胖:脂肪沉积、肥胖性肺换气不足 脂代谢紊乱:血脂异常 内分泌紊乱:肢端肥大、甲退 老年期组织松弛 遗传因素。,病理生理,频繁呼吸暂停PO2降,CO2升,PH降呼吸性酸中毒重者呼吸骤停 缺氧交感+肺、体循环压力升心脏负担加重心衰 低氧血症、高碳酸血症儿茶酚胺释放血压升高、心律紊乱(猝死危险) 脑缺氧智力减退,记忆力差、性格行为改变 睡眠结构紊乱 胸腔压力的改变,OSAHS症状,打鼾及呼吸暂停 白天倦怠、思睡、工作效率差 记忆力减退,注意力不集中、反应迟钝。 晨起口干、异物感 晨起头痛、血压升高,并发心血管疾病(重者 部分患者性功能障碍、夜尿次数增加、遗尿 性格改变,检查及诊断,PSG进行睡眠呼吸监测:心电监护、肺功能、眼电图、脑电脑、肌电图、血氧饱和度。了解性质及程度 定位诊断及相关检查 1.常规鼻、咽、喉检查 2.电子鼻咽、喉镜 3.上气道持续压力测定: 4.影像学检查,查明病因,确定阻塞平面,治 疗,非手术治疗: 调整卧姿、药物、减肥 2. 口腔矫治器治疗 3. 经鼻正压通气治疗(NCPAP) 手术治疗 去除病因手术:鼻息肉、扁桃体、腺样体 UPPP或PPP手术 激光手术 等离子低温组织消融术(射频) 不管手术与否,首先要劝告患者避免有潜在危险工作!,腭 咽 成 形 术(PPP),腭 咽 成 形 术,悬壅垂腭咽成形术(UPPP),Thank you for your attending!,思考题: 鼻咽癌的病因、临床表现和治疗原则有哪些? 颈部转移性肿块的部位和原发灶有哪些关系?,
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