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资源描述
脓胸,脓胸,定义:脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,分类,病理发展的时间:急性 慢性 致病菌: 化脓性 结核性 特异性 范围 : 全脓胸 局限性脓胸,病因,肺内感染性病灶 常见 胸腔内或纵隔其他脏器 身体其他脏器,致病菌,常见的:肺炎球菌,链球菌,葡萄球菌 其次:大肠杆菌,绿脓杆菌,真菌,厌氧菌,感染途径,直接: 淋巴途径: 血源途径:,分期,病理分期 渗出期:浆液性,细胞少。 纤维素化脓期:纤维蛋白,脓细胞。 机化期:纤维化。 时间分期:46周,急性脓胸 临床表现及诊断,急性中毒表现:高热,脉速,气促,食欲不振,胸痛,乏力,白细胞升高 胸腔积液 X线及CT 穿刺及培养,急性脓胸治疗原则,根据致病菌对药物的敏感性用抗菌素 排尽脓液,使肺早日复张 控制原发感染,全身支持治疗,排尽脓液方法,反复胸腔穿刺,加抗菌素 胸腔闭式引流(合并大量气体,疑有气管,食管瘘,腐败性脓胸) 肋间插管法和肋床插管法,慢性脓胸-病因,诊断及治疗延误 处理不当:引流太迟,引流管拔除过早,引流管太细,位置不适,管子扭曲 有异物 引起急性脓胸的病变未及时处理:瘘,膈下脓疡,肝脓肿,肋骨骨髓炎 特殊病原菌的感染,临床表现及诊断,慢性中毒表现 限制性呼吸困难 体征:胸腔纤维化表现:胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱,语颤减弱,扣诊浊音,呼吸音减弱。 X线及CT 穿刺,慢性脓胸治疗原则,改善全身情况,消除中毒症状和营养不良 消灭致病原因和脓腔 尽力使受压的肺复张,恢复肺的功能,手术方法,改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 带血管蒂大网膜填塞,带血管蒂肌肉填塞。,肺癌,病因,吸烟,3-4苯并芘 职业接触,石棉 大气污染 伴随疾病,疤痕癌 其他:病毒、遗传、免疫、基因,病理,原发于支气管粘膜上皮 中央型肺癌:叶支气管或主支气管 周围型肺癌:段支气管以下,组织学分类,小细胞肺癌 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 肉瘤样或含肉瘤样癌 类癌 唾液腺型癌 未分类癌,鳞癌,最常见,50% 男多见 50岁以上多见 吸烟 2/3中央型 生长较缓慢,淋巴转移为主 手术切除机会大,放化疗敏感。,腺癌,上升趋势 女性多见 年轻 吸烟无关常伴有慢性肺疾患 绝大多数周围型 生长较慢,血运转移早 放化疗不太敏感,腺癌,特殊类型:细支气管肺泡癌(结节型和弥漫型);结节型,生长缓慢,周围型结节,女性多见,淋巴和血运转移迟。,大细胞癌,少见 分化程度低、恶性程度高 巨细胞癌和透明细胞癌 周围型、中央型 巨块型 转移早,小细胞癌,男性 年轻 吸烟 中央型 生长快,血运淋巴转移早 放化疗敏感 燕麦细胞癌 异位性激素综合征,扩散途径,直接蔓延 淋巴道转移 血运转移:肝、骨、肾上腺、脑。,T:原发癌,TX:支气管分泌物找到癌细胞,纤支镜、X线未见癌。 T1:3CM,四周裹以肺组织或脏层胸膜,叶支气管以远。 T2:3CM,脏层胸膜受累,距隆突2CM,肺叶不张或阻塞性炎症。 T3:侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包,距隆突2CM,但未侵及隆突,全肺不张或阻塞性炎症。 T4:侵犯纵隔、心脏、大血管、气管食道、椎体、隆突、同侧恶性胸水。,N:淋巴结转移,N0:无转移。 N1:同侧支气管周围或肺门。 N2:同侧纵隔或隆突下。 N3:对侧纵隔或肺门,同侧或对侧斜角肌或锁骨上。,M:远处转移,M0:无。 M1:有。 MX;不能确定,TNM分期,隐匿期 TX N0 M0 0 Tis N0 M0 A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 A T1 N1 M0 B T2 N1 M0 T3 N0 M0 A T3 N1 M0 T13 N2 M0 B T4 N03 M0 T14 N3 M0 T14 N13 M1,临床表现,肺内症状 邻近组织受累表现 远处转移表现 副癌综合征,肺内症状,咳嗽:干咳多见 咯血:痰中带血多见 胸痛 喘鸣 气促 发热,邻近组织受累表现,声音嘶哑:喉返神经。 Horner氏综合征:颈及胸1交感神经节。 上腔静脉综合征:颜面、上肢、颈静脉怒张,水肿。 膈肌麻痹:膈神经。 吞咽困难。 心脏症状。 胸腔积液。 Pancoast综合征:臂丛、颈交感神经节、12肋、椎体、锁骨下动静脉。,远处转移表现,直接蔓延 淋巴道转移 血运转移:肝、骨、肾上腺、脑,副癌综合征,1、异位激素综合征:柯兴氏,抗利尿激素,类癌综合征,促性腺激素等。 2、增生性骨关节改变:杵状指,增生性骨关节炎。 3、神经肌肉综合征:肌病,周围神经病。 4、黑色棘皮病、硬皮病。 5、血液系统异常:贫血、再障。,诊断,(一)症状。 (二)体征。 (三)X线:胸透、胸片、CT、MRI。 (四)痰细胞学检查 (五)纤支镜。 (六)纵隔镜。 (七)放射性核素扫描。 (八)经皮肺穿刺。 (九)转移灶活检。 (十)胸水检查。 (十一)胸腔镜。 (十二)剖胸。,中央型X线表现,(1)直接征象: A、支气管壁狭窄、中断、腔内新生物,鼠尾征,杯口征。 B、肺门肿块。 (2)间接征象: 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张。GOLDEN征:(倒“S”征)上 叶中央型肺癌合并上叶不张,X线上形成倒“S”。,周围型肺癌X线表现,常大于3CM,大细胞癌常大于6CM。 CT值相当软组织(3050),增强30HU左右。 分叶状 细毛刺 胸膜凹陷征(腺癌)。 支气管充气征(肺癌63%65%,良性0%5%)和空泡征(肺癌63%,良性22%)。 钙化CT值小于164,大于164HU,10%以上,可排除。 空洞(磷癌),偏心,厚壁,凹凸不平。,鉴别诊断,肺结核 肺炎 良性肿瘤 纵隔淋巴瘤,治疗,手术 化疗 放疗 免疫治疗 中医治疗,手术选择,非小细胞肺癌: 期手术 、a期综合治疗 b、期放化疗(部分可诱导后手术) 小细胞肺癌: 化疗手术化疗 化疗放疗手术化疗 化疗放疗,手术原则,最大限度的切除癌组织 最大限度的保留健肺,手术禁忌征,T4, N3, M1, 心肺功能、肝肾功能、全身情况不能耐受手术。,手术方式,肺切除术的范围,决定于病变的部位和大小。 周围型肺癌,一般施行肺叶切除术; 中心型肺癌,一般施行肺叶或一侧全肺切除术。有的病变,主要位于一个肺叶内,但已侵入局部主支气管或中间段支气管,可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管,再吻合支气管上下切端即袖状切除。支气管肺动脉双袖状切除。 扩大性全肺切除 区域淋巴结清扫,食管癌,病因,化学性:亚硝胺 生物性:真菌 缺乏微量元素:钼铁锌氟硒 缺乏维生素 炎症慢性 遗传 烟酒热口腔不洁,解剖,颈段:食管入口胸骨上窝,15CM18CM;胸上段:胸骨上窝气管分叉,1824CM;胸中段:气管分叉下肺静脉,2432CM;胸下段:下肺静脉贲门(包括腹段),3240CM。 中段下段上段。,病理(早期),1、隐伏型。 2、糜烂型。 3、斑块型。 4、乳头型。,病理(中晚期),1、髓质型:腔内外生长,全层全周,恶性程度高。 2、蕈伞型:腔内生长。 3、缩窄型:全层全周,狭窄明显 4、溃疡型:深层生长。,扩散和转移,1、直接扩散。 2、淋巴道转移。常见。 3、血运转移。肝、肺、骨。,1976年全国食管癌工作会议拟订的食管癌病理分期,分期 病变长度 病变范围 转移 早期 0 无规定 限于粘膜层 “” 5 侵透肌层或 局部淋巴结“+” 晚期 5 明显外侵 远处淋巴结转移 或器官转移,TNM分期,TIS:原位癌、T1:限于粘膜固有层或侵入粘膜下层 、T2:侵入肌层、T3:侵入食管外膜、T4:侵及邻近器官 N0:无区域淋巴结转移、N1:有区域淋巴结转移 M0:无远处转移、M1:有远处转移(远处淋巴结),TNM,分期 T N M 0 TIS N0 M0 I T1 N0 M0 II A T2 N0 M0 T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 III T3 N1 M0 T4 N01 M0 IV 任何T 任何N M1,临床表现,1、早期:胸骨后隐痛、异物感、哽噫感、烧灼感。 2、中期:进行性吞咽困难。 3、晚期:外侵及转移表现。,诊断,1、食管拉网细胞学检查。 2、食管胃钡餐造影: 3、内窥镜检查。2 %甲苯胺蓝或3%芦戈氏碘 4、CT。 5、食管超声内镜,食管胃钡餐造影:,早期: (1)局限性粘膜紊乱断裂。 (2)局限性管壁僵硬。 (3)小充盈缺损。 (4)小龛影。 中晚期:狭窄、扩张、充盈缺损、管避僵硬,早期鉴别诊断,1、食管炎:粘膜无紊乱断裂,内窥镜及脱落细胞学检查。 2、食管憩室:龛影。光滑。内窥镜。 3、食管静脉曲张:门脉高压。粘膜串珠样改变,蠕动佳。,中晚期鉴别诊断,1、贲门失弛缓症:年轻,病程长,间歇发病,鸟嘴样改变。 2、良性狭窄:化学灼伤,常多处,内窥镜。 3、良性肿瘤:外压狭窄,粘膜光滑。,治疗,手术 放疗 化疗(次要) 综合治疗,手术适应症,1、0期1期。 2、期,中下段5CM,上段3CM。 3、 期,术前放疗。 4、放疗后复发,无外侵及远处转移,能耐受手术。,手术禁忌症,1、明显外侵。 2、远处转移。 3、不能耐受手术。,手术方式,切口:左进胸,右进胸,颈胸腹三切口,胸腹联合切口等 切除范围:次全切除,全切除,肿瘤上下58厘米 代食管方式:胃、空肠、结肠 食管拔脱术 胸腔镜辅助下 姑息性手术,纵隔肿瘤,解剖,胸骨柄第四胸椎下缘,上下纵隔。 上纵隔:气管,前后纵隔; 下纵隔:心包、心脏、气管分叉为中纵隔,分前中后纵隔。,肿瘤与部位,前上纵隔:胸腺瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸骨后甲状腺肿。 后纵隔:神经源性肿瘤、气管囊肿、肠源性囊肿。 中纵隔:淋巴瘤、心包囊肿、支气管囊肿。,临床表现,外压及外侵表现 各种肿瘤特异性表现,神经源性肿瘤,神经鞘瘤最常见。后纵隔。10%的神经源性肿瘤侵入椎管内,其脊椎旁部分和椎管内部分由一狭窄段相连,称“哑铃”状肿瘤。手术应一期切除,先切除椎管内部分,再切除胸内肿瘤。,胸腺瘤,前上纵隔,上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型,免疫机制紊乱,重症肌无力最常见,期:包膜完整,期:侵及周围脂肪、胸膜、心包,期:侵犯周围器官或胸内转移,期:胸外转移。期:手术,期、期:手术、放疗、化疗,期:化疗、放疗。,畸胎类肿瘤,良性和恶性,实质性和囊性 畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿 三胚层组织:毛发、骨头、牙齿、肌肉等。皮样囊肿:外胚层为主,毛发、皮脂等,纵隔囊肿,支气管囊肿 食管囊肿(胃肠囊肿、前肠囊肿、肠源性囊肿) 心包囊肿,胸内异位组织肿瘤,胸骨后甲状腺肿 胸骨后甲状旁腺肿瘤 淋巴源性肿瘤,
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