儿童少年期精神障碍,附一医心身医学科 杨闯,提 纲,疾病分类 精神发育迟滞(mental retardation)； 儿童孤独症(Autism)； 儿童多动综合征(attention deficit and hyperactive disorder).,疾病分类（一）,儿童少年期常见的精神障碍的种类主要有： 1.儿童心理发育障碍 特定发育障碍（言语发育障碍，学校技能发育障碍，运动功能发育障碍）； 广泛发育障碍（精神发育迟滞、儿童孤独症、童年瓦解性障碍、Rett,S综合征等）；,疾病分类（二）,2.儿童期情绪与行为障碍（儿童情绪障碍，儿童多动综合征，儿童少年品行障碍，抽动障碍等）； 3.常见于儿童的其他症状，如口吃，缄默症，梦魇与夜惊，睡行症（梦游症），异食癖，遗尿症等。 4.脑器质性和躯体疾病所致精神障碍。,精神发育迟滞,精神发育迟滞（Mental retardation）一组起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前，以智力发育低下和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。,精神发育迟滞,病因:生物学因素和社会文化因素 遗传异常 遗传代谢性疾病 先天性颅脑畸形 围产期有害因素 出生后因素,精神发育迟滞,临床表现主要表现为不同程度的智力低下和社会适应困难。WHO根据智商（intelligence quotient，IQ）将精神发育迟滞分为以下四个等级。,精神发育迟滞,一、轻度 智商在5069之间，成年以后可达到9岁12岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占85。 幼儿期：智力发育较同龄儿童迟缓，如语言发育延迟，词汇不丰富，理解能力和分析能力差，抽象思维不发达。 就读小学：学习困难，学习成绩经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。 患者能进行日常的语言交流，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动。,精神发育迟滞,二、中度 智商在3549之间，成年以后可达到6岁9岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占10。 幼年：智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。 计算能力为个位数加、减法的水平。不能适应普通小学的就读。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活。,精神发育迟滞,三重度 智商在2034之间，成年以后可达到3岁6岁的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占34。患者在出生后即可出现明显的发育延迟，经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动，日常生活需人照料，无社会行为的能力。可同时伴随显著的运动功能损害或脑部损害。 四极重度 智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄，在全部精神发育迟滞中占12。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪，如哭闹、尖叫等表达需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形。,精神发育迟滞,精神发育迟滞诊断标准：一、起病于18岁以前；二、智商低于70；三、有不同程度的社会适应困难。轻度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商5069；二、无明显言语障碍；三、学习能力不能顺利完成小学教育，能学会一定的谋生技能。中度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商3549；二，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏；三、不能适应普通学校学习，但可以学会生活自理与简单劳动。,精神发育迟滞,重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商2034；二、言语功能严重受损，不能进行有效的语言交流；三、生活不能自理。极重度精神发育迟滞的诊断标准：一、智商低于20；二、言语功能缺失；三、生活完全不能自理。,精神发育迟滞,治疗：精神发育迟滞的治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。 1教育训练 由学校教师、家长、临床心理治疗师以及职业治疗师相互配合进行。 2药物治疗 （1）病因治疗：适合于病因明确者。,精神发育迟滞,（2）对症治疗：精神发育迟滞患者约3060伴有精神症状，可根据不同的精神症状选用相应药物治疗。 （3）促进脑功能发育治疗：主要有益智药（nootropics）和脑代谢改善药（brain metabolic drugs），如谷氨酸、-氨酪酸、吡乙酰胺和脑活素等。,儿童孤独症(Autism),概念 流行病学特点，病因 临床表现 诊断 治疗,儿童孤独症,概念：起病于婴幼儿期、特有的、严重的精神障碍，属于广泛发育障碍中一种。 本症基本特征：一般起病于婴幼儿期、极端孤僻、与别人缺乏情感联系、言语障碍、刻板运动和对环境奇特的反应。病因未明，预后严重。,儿童孤独症,儿童孤独症患病率约为每1万人口中有45例，男性为多，男女之比至少为34：l。 病因：遗传因素 脑器质性因素 神经生化因素 认知缺陷因素,儿童孤独症,临床表现（一） 情感交流障碍：极度孤独，缺乏情感联系 言语交流障碍：以言语发育延迟最为多见 异常行为方式 ：刻板、重复动作和行为，异常的吃饭和睡眠姿势,儿童孤独症,临床表现（二） 异常的感知觉反应 ：对外界刺激反应迟钝或过分敏感 智能障碍 约75患儿智力低下 白痴学者,儿童孤独症,诊断（一） 1通常起病于3岁以内。 2接触交往障碍需具有下列中两项症状： 不能用注视、表情、姿势或手势进行交往； 不能与其他孩子建立伙伴关系； 遇到挫折时，不会寻求支持或安慰。当别人遇到挫折时，也不会主动给予别人支持和安慰； 不能对集体的欢乐产生共鸣。,儿童孤独症,诊断（二） 3言语交往障碍需具备下列中两项症状： 言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式代替言语交流的倾向； 如有某种程度的言语功能，也缺乏主动的或持续的言语交流； 刻板重复地使用某些语词，或别出心裁地使用某些语词； 言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常。,儿童孤独症,诊断（三） 4兴趣和活动异常需具备下列症状之一： 兴趣刻板、狭窄； 对某种东西特别依恋； 强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。 刻板重复的动作和姿势； 对某些东西（例如玩具）的非主要特性特别感兴趣（例如它们的气味、表面感觉和产生的噪声等） 对个人生活环境不愿或拒绝作任何的变动。,儿童孤独症,诊断（四） 5排除儿童精神分裂症及婴儿痴呆。,儿童孤独症,诊断过程：诊断评估和全面的医学、心理检查 关键：早期发现、早期诊断、及时治疗 治疗的目标：减少孤独症行为症状、增强社会交往、促进正常发育。,儿童孤独症,治疗原则：采取综合治疗措施，包括特殊教育训练，家庭治疗计划以及药物疗法。 特殊教育训练：生活习惯、言语运动技能的学习训练，矫正病态行为症状和其他不适应行为。 家庭治疗计划：行为和发育指导、必要的咨询，帮助父母学会照管和训练孤独症儿童的基本方法。,儿童孤独症,药物疗法以氟哌啶醇较为常用，37岁患儿，每日剂量l 6mg，分23次口服，可改善多动、退缩、刻板行为、攻击和自伤行为等。,注意缺陷与多动障碍 (attention deficit and hyperactive disorder,ADHD),概念 流行病学、病因 临床表现 诊断 治疗,注意缺陷与多动障碍,概念 注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder，ADHD）是指发生于儿童时期，表现为与其同龄儿童相比，有长时间的、明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。,注意缺陷与多动障碍,流行病学：国内调查发现患病率1.510，国外报道学龄儿童中患病率35，男性多于女性，性别比4：19：1。,注意缺陷与多动障碍,病因和发病机理 1.遗传 本病具有家族聚集现象，单卵双生子同病率5164。 2.神经递质 多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。 3.神经解剖和神经生理 MRI、PET、EEG 4.发育异常 5.家庭和心理社会因素,注意缺陷与多动障碍,临床表现 1.注意障碍 最主要症状。注意难以持久，粗心（细节 ，丢三落四 ）。 2.活动过多和冲动 行为，言语；情绪不稳、任性。 3.学习困难,注意缺陷与多动障碍,4.神经和精神的发育异常 患者的精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。 5.品行障碍,注意缺陷与多动障碍,诊断： 若儿童在7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过多，并且在学校、家庭和其他场合都有这些临床表现; 持续6个月以上; 对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断为注意缺陷与多动障碍。,注意缺陷与多动障碍,诊断 临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。 常用的工具有Conners儿童行为量表，包括父母问卷、教师用评定量表和简明症状问卷三种形式。,注意缺陷与多动障碍,诊断标准： 1症状标准至少须具备下列行为的4条，其症状严重性不同程度地影响其自身的学习和适应环境的能力。 （1）需要其静坐的场合难于静坐，常常动个不停。 （2）容易兴奋和冲动。,注意缺陷与多动障碍,（3）常常干扰其他儿童的活动。 （4）做事粗心大意，常常有始无终。 （5）很难集中思想听课、做作业或其他需要持久注意的事情 。 （6）要求必须立即得到满足，否则就产生情绪反应。 （7）经常多话，好插话或喧闹。 （8）难以遵守集体活动的秩序和纪律。 （9）学习困难、成绩差，但不是由于智能障碍引起。,注意缺陷与多动障碍,2.严重程度标准：影响自身学习和适应环境的能力。 3.病程标准：起病于学龄前，病程至少持续6个月。 4. 排除标准：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。,注意缺陷与多动障碍,鉴别诊断 精神发育迟滞 品行障碍 情绪障碍 抽动障碍 精神分裂症 儿童孤独症,注意缺陷与多动障碍,治疗：根据患者及其家庭的特点制定综合性治疗方案。心理治疗、教育引导和药物治疗相结合。,注意缺陷与多动障碍,1心理治疗 主要有行为治疗和认知行为治疗。 行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。 认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，主要内容有：让患者学习如何去解决问题，预先估计自己的行为所带来的后果，克制自己的冲动行为，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。,注意缺陷与多动障碍,2特殊教育 恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性。 3.药物治疗 （1）中枢兴奋剂 主要治疗药物 目前临床常用的药为哌醋甲酯，又称利他林。还有苯异妥因（匹莫林），苯丙胺（安非他命）。,注意缺陷与多动障碍,（2）三环类抗抑郁药：米帕明、氯米帕明或阿米替林。一般不作为首选药物，只有当中枢兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。 （3）2-去甲肾上腺素能激动剂：苯氨咪唑啉（可乐定）。,注意缺陷与多动障碍,4针对父母的教育和训练,谢谢大家！,