事故案例分析,2020年1月,警钟长鸣,案例一 2015年3月18日17时55分，国网宣城供电公司员工赵（男，1970年出生），在110千伏梅林变电站35千伏段母线故障抢修过程中触电，造成右手右脚被电弧灼伤。 一、事故前运行方式 110千伏梅林变电站2号主变带35千伏段母线运行；35千伏I段母线及压变、狮桥341、南极347开关及线路处于检修状态，备用345开关、1号主变301开关、仙霞343开关处于冷备用状态，仙霞343开关柜线路侧带电。 35千伏开关柜型号KYN61B-40.5 ，生产厂家为安徽宏鼎电气设备制造有限责任公司，于2005年9月投运。,警钟长鸣,案例一,警钟长鸣,二、事故经过： 2015年3月17日21时28分，宣城公司110kV梅林站35kV段母线故障，造成1号主变301开关后备保护跳闸。 3月18日上午，经变电检修人员现场检查测试后，最终确定35kV狮桥341开关柜A、B相、南极347开关柜C相及母压变C相共4只上触头盒绝缘损坏，并制定了检修方案。 3月18日16时00分，宁川运维站值班人员洪许可工作负责人曹150318004号变电第一种工作票开工（工作任务为：在备用345开关柜拆除上触头盒；在35kV狮桥341开关柜、南极347开关柜、35kV#1压变柜更换上触头盒），许可人向工作负责人交代了带电部位和注意事项,说明了临近仙霞343线路带电。,警钟长鸣,许可工作时，35kV341开关及线路、347开关及线路、35kVI母压变为检修状态；35kV仙霞343开关为冷备用状态，但手车已被拉出开关仓，且触头挡板被打开，柜门掩合（上午故障检查时未恢复）。16时10分工作负责人曹安排章、赵、庹负责35kV备用345开关柜上触头盒拆除和35kV狮桥341开关柜A、B相上触头盒更换及清洗；安排胡、齐负责35kV南极347及I母压变C相上触头盒更换及清洗，进行了安全交底后开始工作。17时55分左右，工作班成员赵（伤者）在无人知晓的情况下误入邻近的仙霞343开关柜内（柜内下触头带电）。1分钟后，现场人员听到响声并发现其触电倒在343开关柜前，右手右脚电弧灼伤（当时神智清醒），立即拨打120电话。宁国市人,警钟长鸣,民医院急救车18时40分许到达现场，将伤者送医院救治。 开关柜正面 开关柜后面,警钟长鸣,三、事故原因及暴露问题 这是一起由于安全措施落实不全、监护不到位、现场工作人员安全意识淡泊造成的人员伤害责任事故。 1.是工作人员自我防护意识不强，没有认真核对设备名称、编号就打开柜门进行工作，导致误入带电间隔，是事故的直接原因； 2.是检修人员擅自改变设备状态，强行打开触头盒挡板，是事故的主要原因； 3.是工作许可人在本次工作许可前未再次核对检查设备，未及时发现仙霞343开关已被拉出，误认为设备维持原有冷备用状态，安全措施不完备；,警钟长鸣,4. 是现场工作负责人没有认真履行监护职责，现场到岗到位管理人员未认真履行到位监督职责，未能掌控现场的关键危险点，是事故的重要原因。,警钟长鸣,案例二 2015年03月23日09时40分，国网保定供电公司110kV朝阳路变电站1号主变单元春检试验现场，发生一起作业人员误碰10kV带电设备的事故，造成1人死亡。 一、事故基本情况 1.现场工作任务 2015年3月23日，110kV朝阳路站的春检工作内容为：1号主变及中性点避雷器，501开关、501CT、501-3刀闸小车，1号主变10kV侧母线桥及桥避雷器例行试验；1号主变保护周校，1号主变本体端子箱更换黑胶木端子排；512、531保护改定值等。 2.停电范围,警钟长鸣,110kV朝阳路站1号主变转检修，1号主变的501开关转检修，拉出501-3刀闸小车；512、531开关转冷备用，其余设备正常运行。 110kV朝阳路变电站一次接线图,警钟长鸣,二、事故经过 8时20分，变电检修三班作业小组完成安全措施交代、签字确认手续后开工。变电检修三班小组工作负责人张，作业人员陈、孙进行10kV501主进开关柜全回路电阻测试工作。 9时40分，工作人员孙在柜后做准备工作时，误将501开关后柜上柜门母线桥小室盖板打开（小室内部有未停电的10kV3号母线），触电倒地。其他工作人员立即对其进行急救并并拨打120电话。 9时55分，急救车将伤员送至保定市第二医院。 12时22分，孙经抢救无效死亡,警钟长鸣,501开关柜电气示意图 501开关柜后部照片,上柜,下柜,触电部位,3号母线,警钟长鸣,三、事故原因及暴露的问题 1作业人员孙未经工作负责人允许，擅自打开501开关后柜上柜门母线桥小室盖板，碰触带电部位，属严重行为违章，是造成此次事故的直接原因。 2作业现场危险点辨识不全面，现场工作人员对10kV 501进线开关柜内母线布置方式不清楚，采取的措施缺乏针对性。 3小组工作负责人没有及时发现并制止孙的违章行为，未能尽到监护责任。,警钟长鸣,案例三 2014年8月9日，国网宁夏电力330千伏清水河变电站330千伏清安线因吊车碰线A相故障，线路保护动作跳开3341开关，3340开关未跳开，站内其余五回330千伏线路对侧后备保护动作跳闸，330千伏清水河变电站全停。 一、故障前运行方式 清水河变330千伏、母并列运行，第一串（清六线、1号主变）、第二串（2号主变，清六线）、第三串（清黄线、清固线）、第四串（清安线、清固线）整串运行，清水河变相关330千伏系统接线见图1。,警钟长鸣,清水河变330kV系统接线图,警钟长鸣,二、事件经过 8月9日9时13分，330千伏清安线发生A相接地故障，清安线差动保护及距离段保护动作，跳开3341开关，3340开关未跳开，330千伏清六线、清六线、清固线、清固线、清黄线对侧线路后备保护动作跳闸，清水河变全站失压，所带110千伏三营变、瓦亭变、西吉变、南郊变、将台变备自投动作，未损失负荷；两条进线均来自清水河变的110千伏高平变、申庄变全停，损失负荷2万千瓦，停电1.8万用户。六盘山热电厂全停，损失出力42.5万千瓦；同时清水河第一风电场24台风机、固原风电场31台风机脱网。9时50分，通过110千伏清南线恢复清水河变110千伏母线运行后，损失负荷全部恢复。至13时18分，,警钟长鸣,除清安线外，故障停电设备全部恢复运行。 三、事件调查及分析 调查组查看了清水河变一、二次设备；检查核对了变电站保护装置信息、故障录波信息、压板投入及保护定值、故障前后负荷曲线、运行方式及负荷应急转带方案，分析了保护动作情况及故障录波报告；调阅了调度监控系统事件顺序记录、事件处理过程录音；查阅了站内调度命令票、操作票、工作票。 保护动作情况：8月9日9时13分15秒，330千伏清安线两侧PSL603GAM、CSC103C差动保护及距离段保护动作，宁安变侧跳开3360、3362开关，清水河变侧跳开3341开关，由于清安线保护跳3340断路器出口压板及启动3340断路器失灵压板未投入，,警钟长鸣,清水河变侧3340开关未跳开。330千伏固原变清固、线零序段动作跳开3310、3312、3320、3322开关，750千伏黄河变330千伏清黄线零序段动作跳开3330、3332开关，330千伏六盘山热电厂清六、线零序()段动作跳开3310、3312、3320、3322开关。 压板未投原因分析：通过调阅操作票发现，2013年7月15日，330千伏清水河变启动330千伏清安线，由于同串330千伏清固线当时还未建成，本次330千伏清安线启动未投运3340开关，仅投运了3341开关。2013年9月11日，启动330千伏清固线及3340、3342开关。操作人田、监护人王 、值班负责人黄在操作票填写、审核及执行中仅对清固线两套保护相关压,警钟长鸣,板进行了核对及投入操作，未对已运行的清安线两套线路保护跳3340开关出口压板及启动3340开关失灵压板进行核对投入操作。在投运后近一年的巡视检查中，运维人员未发现上述压板未投入。,警钟长鸣,四、事件原因及暴露问题 经现场勘查和对保护动作记录及倒闸操作票等相关资料分析，本次停电事件原因为： 事件直接原因：330千伏清安线#374塔大号侧120米处吊车碰线，导致线路A相故障。 事件扩大原因：330千伏清安线两套线路保护跳3340开关出口压板、启动3340开关失灵压板未投入，导致清安线故障后3340开关无法跳闸，同时开关失灵保护无法启动，故障不能及时切除，造成清水河变其余五回330千伏出线对侧后备保护动作跳闸，清水河变全停。 事件暴露出如下问题：,警钟长鸣,1.新设备启动组织管理不力。对改扩建设备投运过程中的危险点分析不到位，风险控制措施不落实，二次设备管理不到位。新设备启动生产准备不充分，未组织相关人员对新投产设备开展针对性技术培训，未及时针对新设备投运组织修订现场运行规程，典型操作票不完善，新设备启动工作方案、相关倒闸操作票编制审核及现场把关不严。 2.变电运维管理不到位。变电运维人员业务技能欠缺，工作责任心不强，对设备二次回路不熟悉，倒闸操作票填写、审核过程中未发现保护压板投入遗漏。设备运行巡视质量不高，隐患排查工作不到位，未认真落实公司前阶段二次隐患专项排查工作部署，对二次设备和继电保护装置巡视检查流于形式，,警钟长鸣,未及时发现运行设备保护压板未投的严重隐患。 3.电力设施保护工作不到位。线路运维单位未及时发现线下施工作业点，线路外力破坏隐患监控不到位。电力设施保护宣传不扎实，群众护线员巡视看护不落实。,警钟长鸣,案例四 2017年3月23日，国网西藏电力110千伏昌都中心变电站35千伏昌泉线A相故障，引起35千伏昌火线三相短路，故障越级造成35千伏母线、10千伏母线失压，35千伏四川坝、云南坝变电站及并网昌都电站全停，损失负荷1.5万千瓦。 一、故障前运行方式 昌都电网与四川电网联网运行，除110千伏柴青线热备用，110千伏澜昌线停电检修外，昌都电网全接线全保护运行。昌都电站2#、3#机组发电运行，通过35千伏四川坝、云南坝变电站接入昌都中心变电站。昌都中心站为有人值班站，110千伏、母和35千伏、母均并列运行，10千伏、母分列运行。,警钟长鸣,系统接线图,警钟长鸣,二、事件经过 3月23日9时33分，35千伏昌泉线A相接地，10.3秒后35千伏昌火I线（电缆线路约200米）对侧电缆头击穿三相短路，2.9秒后，#1、#2主变高压侧过流段保护、中压侧过流段保护动作跳闸，跳开#1主变031开关、#2主变032开关、35千伏母联512开关，昌都电厂2#、3#机组带35千伏四川坝变电站、云南坝变电站脱网运行，随后2#、3#机组记忆过流保护动作跳闸，造成110千伏昌都中心变电站35千伏母线、10千伏母线失压，35千伏四川坝、云南坝变电站及并网昌都电站全停。 三、原因分析 现场调查发现，2017年1月5日4时49分，35千伏昌火线,警钟长鸣,发出光纤差动保护通道异常告警信息，保护闭锁。3月23日，昌火线发生故障，光纤差动保护不能动作，故障无法瞬时切除。昌火线后备过流保护与#1、#2主变高中压侧过流保护定值整定计算错误，时限配合不当，造成#1、#2主变后备保护抢先动作，跳开031、032、512开关。 事件直接原因：35千伏昌泉线A相接地，引起35千伏昌火线对侧电缆头击穿三相短路。 事件扩大原因：35千伏昌火线光纤差动保护因通道异常闭锁，线路故障不能瞬时切除，同时线路后备保护与主变高中压侧后备保护定值配合不当，#1、#2主变高压侧过流段保护抢先出口，跳开主变高压侧开关，扩大停电范围。,警钟长鸣,四、暴露问题： 1.设备运维管理不到位。35千伏昌火线光纤差动保护装置2017年1月5日就发出了通道异常告警信息，但现场一直没有发现，长期无人处置，二次设备和保护装置巡视检查不严不细。35千伏昌火双回线投运以来没有接入自动化系统，调度人员不能实时掌握运行信息，设备运行隐患长期存在，隐患排查治理不到位。 2.继电保护管理不严格。保护定值计算、校核、审批全过程存在管理薄弱环节，保护定值单审批把关不严