神经外科诊疗 ?一、神经系统解剖概 述概述位置与组成包括端脑telencephalon 间脑 diencephalon 中 脑mesencephalon 脑 桥pons 延 髓medulla oblongata 小 脑 cerebellum1 、脑干 brain stem脑干由下至上分为延髓、脑桥和中 脑三部分脑干背面与小脑之间形成第四脑室有10 对脑神经与脑干相 连, 其中延髓 4 对, 脑 桥 4 对, 中脑 2 对。脑干的外形 - 腹面观延髓 medulla oblongata 延髓脑桥沟bulbopontine sulcus锥体 pyramid 锥体交叉橄榄脑桥 pons 脑桥基底部基底沟脑桥小脑三角中脑 midbrain 大脑脚底 basis pedunculi 脚 间 窝后 穿 质 脑 干 背 面 观 延 髓medulla oblongata 薄束结节楔束结节小脑下脚脑桥pons 中脑 midbrain 上丘 下丘菱形窝 rhomboid fossa 界沟 即第四脑室底正中沟、界沟和内侧隆起面神经丘 facial colliculus 前庭区听结节 舌 下 神 经 三 角 和 迷 走 神 经 三 角 脑 干 的 内 部 结 构 小脑 cerebellum小脑 cerebellum位置与外形小脑蚓小脑半球中间 部 外侧部小脑的分叶和功能前庭小脑- 古小脑 - 绒球小结叶维持 身体姿势平衡和协调眼球运动脊髓小脑-旧小脑 包括蚓垂、蚓锥体和 前叶 控制运动中的肢体远端肌的肌张力和协调大脑小脑- 新小脑: 协 调肢体的随意运动 ,使运动更精确间脑 diencephalon间脑 diencephalon位置外形和分部背侧丘脑 thalamus下 丘 脑hypothalamus上 丘 脑epithalamus后 丘 脑 metathalamus 底丘脑 subthalamus 下丘脑 hypothalamus 组成和分区 脑底可见 : 视交叉、灰结节、 乳头体、漏斗、垂体等结构内部结构分为视上区、视前区、结节 区 和乳头体区视上核室旁核 纤维联系功能下丘脑的功能: 神经内分泌的中心、皮质下植物性中枢调节体温、摄食、生殖、 水盐平衡和 内分泌活动人类昼夜节律的起搏点参与情绪行为反应端脑 telencephalon概述端脑 telencephalon是脑的最高级部位大脑 皮质 cerebral cortex髓质 medulla 基底核 basal nuclei侧脑室 lateral ventricle大脑半球的外形和分叶 中央沟 3 个 面: 上外侧面、 内侧面、下面 顶枕沟 3 条 沟: 中央沟、外 额叶 顶叶 侧沟、顶枕沟 2 条假想线 枕 5 个叶:额叶、顶叶、 叶 枕叶、颞叶、岛叶 颞叶 外侧沟岛叶躯体运动区躯体感觉区大脑皮质机能定位 身体各部在上述两区的投射特点: 上、下颠倒 , 头面部不倒左、 右 交叉投射区的大小与形体大小无关, 取决于运动功 能的重要性、复杂程度及感觉的敏感程度视区 听觉性语言中枢 大脑皮质机能定位 躯体运动区躯体感觉区 书写中枢 视觉性语言中枢 运 动 性 语言 中 枢 脑脊 液 及 其循 环 脑 脊液cerebral spinal fluidCSF 是充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊 髓中央管内的无色透明液体,功能 上相当于外周组织中的淋巴,对中 枢神经系统起缓冲、保护、运输代 谢产物和调节颅内压等作用。脑脊 液总量在成人平均约150ml,它处 于不断产生、循环和回流的平衡状 态。脑动脉的解剖脑的动脉1、颈内动脉系 2 、椎-基底动脉 系 3 、大脑动脉环脑动脉的两个系统来源 ?颈内动脉系端脑前 2/3 间脑的前部 ?椎基底动脉系端脑后 1/3 间脑后部脑干、小脑?二、意识障碍 ? 概念: 指的是大脑的觉醒程度 , 是 中枢神经系统对内、外环境刺激作 出应答反应的能力 ,或机体对自身 及周围环境的感知和理解能力。包括意识水平及意识内容。 但通 常 指 意 识 水平的 改变 。意 识障 碍的 分级 及鉴别 要 点一) 嗜睡 (somnolence) 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过 度延长 , 但能被叫醒 , 醒后可勉强配合检查及回 答简单问题 , 停止刺激后患者又继续入睡。( 二)昏睡(sopor 是一 种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状 态, 正常的外界刺激不能使其觉醒, 但经高声呼 唤及其它较强烈刺激方可唤醒, 对言语的反应能 力尚未完全丧失 , 可作含糊、简单而不完全的答 话, 停止刺激后又很快入睡。? ( 三)昏迷(coma)是一种最为严重 的意识障碍。患者意识完全丧失,各种强刺激不能使 其觉醒 , 无有目的的自主活动 , 不能自发睁眼。昏迷按严重程度可 分 为三级 :1. 浅昏迷意识完全丧失 , 仍有较少的无意识自发动作。 对周围事 物及声、光等刺激全无反应, 对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动 作及 痛苦表情 , 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳 孔对 光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2. 中昏迷 对外界的正 常刺激均无反应 , 自发动作很少。对强刺激的 防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱, 大小便潴留或失禁, 此时 生命体征已有改变。 3. 深昏迷 对外界任何刺激均无反应, 全身肌 肉松弛 , 无任何自主运 动。眼球固定 , 瞳孔散大 , 各种反射消失 ,大小便多失禁。生命体 征 已有明显改变 ,呼吸不规则 , 血压或有下降。对疼痛反无意识自 分级 唤醒反应光反射 生命体征 应 发动作 嗜睡 +, 明显 +, 呼唤 + + 稳定 +, 大声 +, 迟钝 + + 昏睡 稳定 呼唤 昏迷浅昏迷 + - + 可有 无变化 重刺激可中昏迷 - 很少 迟钝 轻度变化 有深昏迷 - - - 无 显著变化 Glasgow昏迷分级 Glasgow昏迷分级 GCS GCS Glasgow coma Glasgow coma scalescore scalescore 轻型- 总分为 13-15 分 轻型- 总分为 13-15 分 中型- 总分为 9-12 分 中型- 总分为 9-12 分 重型- 总分为 3-8 分 重型- 总分为 3-8 分 凡是积分 8 分则预后不良 凡是积分 8 分则预后不良 GCSS GCSS Glasgow coma scale score Glasgow coma scale score 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计 分 分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵 自动睁眼 4 回答正确 5 遵 嘱动作嘱动作 66 呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 呼唤睁眼 3 回答有错误 4 刺痛定位 5 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺 痛逃避 4 痛逃避 4 不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 22 刺 刺 痛屈曲 3 痛屈曲 3 不能言语 1 不能言语 1 刺痛过伸 2 刺痛过伸 2 肢体不动肢体不动 11? 三、常见病诊疗 ?颅脑外伤 ?蛛网膜下腔出血 ?脑出血 ?脑肿瘤 1、颅脑外伤 1. 头皮损伤 1. 头皮损伤 2. 颅骨骨折 2. 颅骨骨折 3. 闭合性脑损伤 3. 闭合性脑损伤 4. 开放性颅脑损伤 4. 开放性颅脑损伤 2. 颅底骨折 2. 颅底骨折 部位 部位 瘀血 瘀血 CSF 漏 CSF漏 颅 N损伤 颅 N损伤 颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏 嗅, 视 N 颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏 嗅, 视 N 呈熊猫眼 呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹耳后及咽喉壁耳漏 面, 听 N 颅中凹耳后及咽喉壁耳漏 面, 听 N 颅后凹枕下及乳突部少见 少见 颅后凹枕下及乳突部少见 少见颅前凹颅底骨折 颅前凹颅底骨折 眶周广泛瘀血 眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折 颅中凹颅底骨折 耳后瘀血耳后瘀血处理 : 1. 禁止外耳道冲洗或填塞 处理: 1.禁止外耳道冲洗或填塞 2. 平卧休息 2. 平卧休息 3. 抗菌素及止血剂 3.抗菌素及止血剂 ?闭合性脑 损伤