,1,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。科学家研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一。,2,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌显微镜图片,3,4,野生动物当中出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,5,法国科玛嘉金黄色葡萄球菌显色,6,慢性口炎是金黄色葡萄球菌引起的,7,生长特殊性 MRSA生长缓慢，在30，培养基pH7.0及高渗（40 g/L NaCl溶液）条件下生长较快。在30时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在37又恢复不均一耐药。 均一耐药株在37或pH5.2时，均一耐药性可被抑制而表现为敏感。 增加NaCl浓度，低温孵育和延长时间，可使不均一耐药株群体中敏感亚群中的耐药性得到充分表达，即能耐受较高浓度的甲氧西林，而对其中耐药亚群无影响。 但也有报道，高渗下延长培养时间，会影响MRSA的检出结果，因为在高盐情况下，培养48天，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌易产生大量-内酰胺酶，可缓慢水解甲氧西林，导致细菌生长，而误认为MSSA。 所以一般MRSA在高盐环境孵育24天，而耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）由于耐药亚群菌数少于金葡菌，应孵育48小时观察结果。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌-特性,8,不均一耐药性 MRSA菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株MRSA中只有一小部分细菌约104107，对甲氧西林高度耐药，在50 g/ml甲氧西林条件下尚能生存，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时反又迅速增殖。 广谱耐药性 MRSA除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药，MRSA还可通过改变抗生素作用靶位，产生修饰酶，降低膜通透性产生大量PABA等不同机制3，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感。,9,MRSA的检测,由于MRSA的不均一耐药性，给其检测带来一定的困难。MRSA的检出率受孵育温度、时间、培养基的pH和NaCl的浓度、菌液的数量等多种因素的影响。因此，目前还没有一种最佳的检测方法。,1纸片扩散法(K-B法) 2肉汤稀释(MIC)法 3琼脂稀释(MIC)法 4琼脂筛选法 5浓度梯度(Etest)法 6自动化药敏检测 7DNA探针 8PCR技术,10,1固有耐药 是由染色体介导的耐药，其耐药性的产生与细菌产生一种青霉素结合蛋白(PBP)有关。产生五种PBP(1，2，3，3和4)，它们具有合成细菌细胞壁的功能。它们与-内酰胺类抗生素有很高的亲和力，能共价结合于-内酰胺类药物的活动位点上，失去其活性导致细菌死亡，而MRSA产生了一种独特的PBP，这种分子量增加了781000道尔顿的PBP，因其电泳率介于PBP2与PBP3之间，故称为PBP2a或PBP26。PBP2a对-内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被-内酰胺类药结合。在-内酰胺类抗生素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。PBP2a的产生是受染色体甲氧西林耐药基因(mec A)来调节的。MRSA与MSSA根本区别在于它们的PBP不同。 2获得性耐药 是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量-内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性7，多为临界耐药。,MRSA的耐药机理,11,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药，万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素23。应用30多年来未发现耐药菌株。因为万古霉素是三环糖肽类抗生素，其具有抑制细胞壁合成，破坏细胞膜及阻碍细菌RNA合成的多种作用。1996年日本报道第一例对万古霉素中度敏感(MIC=8 g/ml)的金黄色葡萄球菌。1997年美国也从一个腹膜炎患者分离出对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌24。NCCLS规定：万古霉素敏感4 g/ml，中介816 g/ml，耐药32 g/ml，而世界上到目前为止还未检测到一株MIC32 g/ml的金黄色葡萄球菌。但是随着万古霉素的广泛使用，相信不久就会出现耐万古霉素的MRSA，因此现在就必须适量地慎用万古霉素。除万古霉素外，还有壁霉素、香豆霉素等新药对MRSA有较强的抗菌活性。另外，万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。,MRSA的治疗,12,CDC指出下列情况不适合用万古霉素： (1) 不在常规术后预防性应用万古霉素，除非病人对-内酰胺抗生素高度过敏； (2) 对发热病人经验性应用万古霉素治疗，除非医院内有MRSA感染流行且病人有革兰氏阳性菌感染的症状； (3) 仅一次血培养检出凝固酶阴性的葡萄球菌，而同时另份血培养阴性； (4) 耐-内酰胺抗生素的革兰氏阳性菌所致感染在培养呈阴性后仍继续应用； (5) 体内置管或外周静脉置管的病人预防性应用； (6) 对MRSA携带者应用； (7) -内酰胺抗生素敏感的革兰氏阳性菌感染及肾衰患者,13,首先是合理使用抗生素。目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。,MRSA预防,14,病例,入院前的治疗：2004年2月21日，交通事故造成左大腿小腿开放粉碎骨折，在当地医院做钢板内固定，术后感染，于2004年7月2日转北京积水潭医院，7月8日由黄磊副教授取出股骨，胫骨内固定，病灶清除，放入庆大霉素链珠，大腿小腿超关节固定，但膝内侧多次破溃流脓，10月25日由北京积水潭医院苏彦民教授行左下肢皮瓣转移创面仍未愈合。在治疗中，发现全身有斑点，诊断为过敏性紫癜，口服强地松片，每日12片治疗。因长达8个月的治疗无效，治疗失败，骨不愈合，于2005年2月28日转北京骨髓炎医院治疗。,15,入院诊断： 1.左股骨感染性骨不愈合伴窦道流脓,左胫骨感染性骨不愈合。 2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。 3.左股骨、胫骨庆大霉素链存留。 4.左膝关节感染纤维强直。 5.左股骨内髁部分缺如。 6.左膝内侧副韧带损伤，失稳。 7.左膝关节髌股关节炎，髌股软化症。 8.左下肢腓总神经损伤。 9.过敏性紫癜（获得性）。 10.高血压。 11.肾功能障碍。 12.周围神经炎。,16,治疗经过： 入院后，血压为160/90mmHg，每天服用强地松片12片，查尿隐血（+），蛋白（+）头发乌黑，脸胖肿，皮肤粗糙僵硬，水牛肩，多汗，激素征候群。经过准备，2005年3月2日在复合麻醉下手术：左股骨分两组手术，一组从前外侧切口，剔除庆大霉素链，股骨中下段开窗病灶清除，术中见髓腔内充满大量脓炎性肉芽，并有小的死骨片，股骨内外髁骨皮质菲薄，骨折线清晰可见，并有异常活动；另一组从大腿内侧处入路，见股骨内髁部有四个游离骨片，瘘道与骨髓腔相通，有限的清除病灶见内髁部骨坏死；股骨前外侧及内侧安放两路川岛式冲洗装置，术后持续冲洗。对胫骨骨髓炎，沿原切口入路，梭形切除贴骨疤痕及炎性瘘孔壁，剔除庆大霉素链，骨开窗见髓腔内充满脓液及炎性瘢痕组织，分段点线状开窗，全段清除从胫骨平台到内踝的全部髓腔内脓及炎性组织，安放川岛式冲洗装置，皮肤做广及皮瓣，一期闭合创口，术中骨髓内脓细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，手术后中西药物并用，持续冲洗，创面的恢复并不顺利，反复破溃糜烂，经换药及全身治疗，手术切口及瘘孔终于闭合。,17,图1，入院时大体照，胫前瘘孔。,18,图2，入院时大体照，胫前瘘孔近照。,19,图3，入院时大体照，膝上内侧瘘孔,20,图4，入院时大体照，膝上瘘孔踝关节跖区背伸不能,21,图5，入院时大体照,22,图6，入院时大体照，大腿内侧皮瓣移植后瘘孔仍不愈合,23,图7，术前探查大腿内侧瘘孔深度，约5cm。,24,图8，术前入院时X光片，显示股骨下断不愈合及庆大霉素链珠；胫骨骨不愈合与庆大霉素链珠。,25,图10，图示股骨前外侧切口剔出庆大霉素链，病灶清除，髓腔内充满大量脓性肉芽及炎性组织,26,图11，胫骨病灶清除，取出庆大霉素链，骨开窗，髓腔内完全是脓性肉芽组织，骨缺血改变。,27,图12，大腿内侧病灶清除，切除脓壁，取出死骨片，瘘道与骨髓腔相通,28,图13，股骨与胫骨共安放三路川岛式冲洗，切口一期闭合,29,图14，治疗中，并不顺利，大腿内侧创口糜烂，破溃。,30,图15，治疗中并不顺利，膝下再次发生瘘孔，漏水，糜烂。,31,图16，治疗中并不顺利，大腿小腿七处瘘孔坏死，糜烂，排脓。这是MRSA感染的特征，也许与患者大量应用激素有关。,图14，治疗中，并不顺利，大腿内侧创口糜烂，破溃。,32,图17，创面好转后，中厚皮植皮，植皮几乎全部坏死。,33,图18，经全身治疗，中药治疗及冲洗等综合治疗，瘘孔基本稳定。,34,图19，切口已经愈合，准备拔管，管口干干净净,35,图20，拔除川岛式冲洗管，瘘孔干净，正在愈合。,36,图21，创面基本闭合,37,图22，创面基本闭合,38,图23，创面全部闭合,39,图24，经过艰难的治疗，大腿小腿瘘孔全部闭合，这是中西药结合的胜利这是停掉激素，中药的功效。,40,图27，出院前在北京骨髓炎医院门诊大厅合影留念，并赠送锦旗，左起王兴义所长，林占东校长，王兴国大夫，李鑫护士。,41,海鲈鱼刺有毒吗？,42,43,44,嗜水气单胞菌基本资料,分布 嗜水气单胞菌广泛分布于自然界的各种水体，是多种水生动物的原发性致病菌，为条件致病菌，是典型的人-兽-鱼共患病病原菌。,生物学介绍 嗜水气单胞菌（A.hydrophila）在水温14.040.5范围内都可繁殖，以28.030.0 为最适温度。PH值在611范围内均可生长；最适PH值为7.27；嗜水气单胞菌可在含盐量04的水生存，最适盐度为0.5。 嗜水气单胞菌可以产生毒性很强的外毒素，如：溶血素、组织毒素、坏死毒素、肠毒素和蛋白酶等。从实际病例分析，可推断其主要通过肠道感染，能否感染取决于菌体对鱼肠道组织粘附力的强弱，粘附力的强弱又与菌株和鱼的种类有关，通常具有高粘附力的嗜水气单胞菌株才能产生毒性很强的外毒素。 出血病病因的模型可以描述为：嗜水气单胞菌侵入鱼体后，先在肠道内增殖，再经门动脉循环进入肝脏、肾脏及其它组织，引起肝脏、肾脏等器官以及血液病变，继而出现全身症状。,45,引起疾病 目前，在生产中发现由嗜水气单胞菌感染的暴发性出血病较多，因嗜水气单胞菌的自清型很多，况且感染的对象不同，所以症状也各异。如白鲢暴发性出血病、甲鱼败血病、黄鳝出血病、鳗鲡红鳍病等。该菌为条件致病菌，当环境骤变，水质恶化时，常会与其它菌（如温和产气单胞菌、弧菌等）混合感染使病情加重。由嗜水气单胞菌感染的疾病一般病势较猛，多为恶性传染病，死亡率很高。,46,筛选治疗试验 筛选治疗嗜水气单胞菌药物的试验，都是用先从病体标本的肝、肾、脾等内脏分离出嗜水气单胞菌作为试验菌株，通过供试药物的抑菌试验，筛选出敏感药物，再经临床应用检验，对选定药物的疗效和实用性进行综合