XX省职业健康检查机构开展外出职业健康检查项目备案申请表机构名称申请项目1. 接触粉尘作业人员职业健康检查2. 接触化学因素人员职业健康检查3. 接触物理因素人员职业健康检查4. 接触生物因素人员职业健康检查5. 接触放射因素人员职业健康检查6. 其他（特殊作业等）人员职业健康检查外出职业健康检查样本处理能力 年 月 日 ，经广东省职业健康质量控制中心组织的专家_、_、_、_、_（不少于5名）对_（机构名称）远程职业健康检查和样本处理能力进行核定，认定其具备开展外出职业健康检查工作的能力。专家签名： 质量控制中心人员签名：外出职业健康检查人员、设备（仪器、车辆）等情况人员配置情况设备（仪器）配置情况车辆配置情况质量控制情况信息化体检系统情况本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。申请机构法定代表人（签字）： 申请机构（盖章）：年 月 日备注：职业健康检查机构开展外出职业健康检查区域由省卫生健康委根据机构能力及工作需要指定。