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事故致因理论的研究现状班 级:学生姓名:指导教师:摘要:事故致因理论是安全科学的基本理论,是一个时期人们安全理念的集中 反映。它涉及事故发生的规律性问题,以此采取相应措施防止事故的发生。本 文通过对已有事故致因理论的综述,总结它的应用与实践领域,并对其以后的 应用进行了展望。关键词:事故致因人-机-环境 事故预防安全系统The Research Status of Accident Causing TheoryClass:Name:Instructor:Abstract: The accident causing theory is the basic theory of Safety Science,nd it s the concentrated reflection of a people in the period of safety conceptlt involves the regularity of accidents, and take appropriate measures to prevent accidentBased on the review of the existing accident cause theory to summary of its application and practice fields, prospected for its future applications last.Key words: accident causing human-things-surroundingsaccident prevention Safety system目录1. 引言32. 事故致因理论概述 43. 事故致因理论的研究现状 63.1国外事故致因理论研究 63.2国内事故致因理论研究现状94. 事故致因理论的实践应用104.1事故致因理论与产品安全 104.2预防火灾中的应用114.3电力生产中的应用124.4特种设备领域的应用125结论与展望 131.引言当前,随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经 济大环境复杂性不断被人们所认识,关于科学的研究方法论体系也在不断拓展 在生产力发展的不同阶段,生产过程中出现的安全问题不同,特别是随着生产 方式的变化,人在生产过程中所处地位的变化,引起人们安全理念的变化,产 生了反映安全理念变化的不同的事故致因理论。在不同学科交义和融合的推动 下,基于计算实验方法应运而生,它不仅与传统研究方法耦合,同时针对复杂 系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提 供了研究新手段。事故致因理论为我们预防事故提供了可依据的理论基础,并 能起到积极的作用。2. 事故致因理论概述事故致因理论是人们通过长期对事故进行研究,不断总结、归纳出的对事 故发生的原因、演变规律和事故发生的模式的认识。随着生产力的发展,科学 技术在人类的生产活动中的应用越来越大规模化、普遍化和复杂化,同时给人 类带来的收益与损失之间的矛盾也越来越激烈和尖锐。为了更好地解决这一矛 盾,人们进行了大量的探索性研究,并积累了丰富的安全生产经验,其中事故 致因理论就是人们长期生产经验和智慧的结晶之一,是系统安全科学的基石。 20世纪初期开始,致因理论就开始萌芽,早期的致因理论主要是单因素致因理 论,包括事故倾向论和事故遭遇倾向论;20世纪30年代后,人们对安全事故的认识也不断加深,渐渐从单因素理论转向为多因素理论,如海因里希提出的著 名的多米诺骨牌理论(如图1),该理论的积极意义在于,如果移去因果连锁中 的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程即被中止,达到 控制事故的目的。海 因里希还强调指出,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌,即防止人的 不安全行为和物的不安全状态,从而中断事故的进程,避免伤害的发生。并有许多学者对此理论进行了改进研究,相继提出博德因果连锁理论,北川砌三连 锁理论等;第二次世界大战后,科学技术不断进步,生产材料、技术、能源等 日新月异,事故致因理论的研究转向系统化,流行病学理论、轨迹交义理论、 能量意外释放理论;20世纪70年代开始,科学技术进一步发展,建筑安全生产 活动也由于新技术,新设备的不断应用而日益复杂化,综合化,从而发展出各种新型事故致因理论,如人的失误模型、扰动理论等,这些理论统称为现代事 故致因理论。图1海因里希事故连锁论3. 事故致因理论的研究现状3.1国外事故致因理论研究1)轨迹交义理论与单因素理论单因素理论把人的不良性格作为事故发生的根本原因,完全忽视了社会因 素,管理因素,环境因素等其他因素对事故产生的影响。单因素理论中人的不 良性格可归结为人生理或心理异常,根据连续事件理论,人生理或心理异常是 由管理失误导致的,而人生理或心理异常导致人的不安全行为,从而可将此致 因因素问关系集成入轨迹交义理论中。单因素理论模型2)连续事件理论连续事件理论最重要的特征在丁其连锁反应特性,任何进程处丁坏死状态 即可导致事故的产生,对过程的良好管理及干预可控制事故的发生。因此结合 连续事件理论,可在集成模型中各因素传递过程中增加判定模块。若判定模块 对后模块有作用,进程延续,若无作用,则进入安全状态。另外根据连续事件 理论中的北川砌三理论,事故致因过程中不仅存在人的因素,物的因素和管理 因素,也存在社会因素,所以可根据北川砌三理论,增加社会因素。3)流行病学理论流行病学理论未提出具体的事故致因过程,但指出工伤事故与流行病的发 生相似,不仅与人员情况有关,也与设施、环境条件相关,即事故产生与人的 因素,物的因素以及环境因素有关,所以在此可向集成模型中添加环境因素模 块。安全4)能量理论能量理论模型相对轨迹交义理论更强调的是能量的意外释放对事故产生的 意义,在进行集成时,主要是将其能量的意外释放过程集成到集成模型中。由 丁轨迹交义理论中加害物这一概念等同丁能量意外释放理论的意外释放的能量 或危险物质这一概念,对此二概念可进行整合,整合为意外释放的能量或危险物质。5)人信息处理失误理论以瑟利模型为代表的人信息处理失误理论,强调的是事故产生原因是人员 对项目中各种信息处理失误导致,只考虑了人的因素,没有考虑其因素,该类 模型可表现为因人的生理或心理异常,导致人采取了不安全的行为的过程。6)动态-变化理论以变化-失误理论作为例,该类模型可表现为由于环境因素变化以及管理因 素变化导致人采取了不安全行为的过程,与人信息处理失误理论类似。7)瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型提出,当系统中每层防御体系的不断变动的漏洞在同一时空 中重合,从而管理失误穿过各漏洞产生事故,这与集成模型中对各致因因素不 断判定的过程是类似的。8)两类危险源理论两类危险源理论指出,事故产生条件是第一类危险源与第二类危险源同时 存在,而已有的起因物不安全状态导致防护装置失效,并导致能量意外释放的 过程与该模型所表现的事故发生过程是类似的。9)事故致因的综合原因理论理论事故是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发造成的结 果。偶然事件之所以触发,是由于事故直接原因的存在,直接原因乂是由于管 理责任等问接原因所导致,而形成问接原因的因素包括社会经济、文化、教育、 社会历史、法律等基础原因,统称为社会因素。此理论为全面辨识各类危险源、 通过多种手段和途径控制事故提供了思路,实用性强,得到了相关研究者的关 注与完善。3.2国内事故致因理论研究现状事故致因理论的发展说明其产生于特定的社会背景,并依据现实的需要不 断完善。借鉴国外企业生产事故致因理论的成果,中国研究人员对事故致因理 论进行了广泛的拓展研究。1)事故致因的突变模型事故的发生是由丁人的因素(人的心理与生理状态、安全意识、安全教育、 管理水平、应变能力、身体素质等)和物的因素(工作条件、机器故障、自动化 程度、保护装置等)共同作用的结果。把人的因素H和物的因素M作为两个控制 变量把生产能力或系统功能F作为状态参数。2)安全流变和突变理论安全流变和突变就是事物在发展过程中安全与危险的矛盾的运动过程,事 物的发展总是保持自身的连续性,而矛盾随时间运动的过程决定了各个阶段的 安全状态。4. 事故致因理论的实践应用4.1事故致因理论与产品安全科技的发展也把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人面前。这些产品中有些会威胁人员安全,产品安全问题受到世人关注。美国1972年涉及产品安全的投诉案件就超过50万起。制造厂家要保证用户使用其产品时的安全, 首先必须设计、制造安全的产品,而不能对用户提出许多更严格的要求。欧美、 日本等国相继颁布了 “产品责任法”等法律。这些法律的共同特征是,制造厂 家必须对其产品引起的事故完全负责。按照这种理念,生产过程中使用的机械 设备、工具等也是产品,制造厂家也应该对在使用这些产品时发生的事故负责。生产过程中的各种能量是事故发生的根源。防止事故必须控制能量,防止 能量意外释放,而工程技术措施是控制能量的基本措施。系统安全在许多方面 发展了事故致因理论。按照系统安全的观点,系统中存在的危险源是事故发生 的原因。系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源,由丁不能彻底地消除所有的危险源,也就不存在绝对的安全。所谓的安全,只不过是没有超过 允许限度的危险,系统安全的目标不是事故为零而是最佳的安全程度。相应地, 作为实现系统安全手段的系统安全工程的基本内容是危险源辨识、危险源控制 和危险性评价。近年来国际上出现了 “产品责任预防(Product LiabilityPrevention , PLP)”的理念,并且已经体现在一些国际安全技术标准中。根据 这种理念,产品的设计者必须遵从“采用当代技术 (State of the an)”的原则, 预测产品可能带来的危险并通过精心设计保证产品的安全性。这样,防止事故 的主要责任就落在了设计者的肩上,对设计者提出了更高的要求。4.2预防火灾中的应用火灾事故是人们在生产生活中不注意能量的流动、转换以及不同形式能量 的相互作用,进而发生热能及伴随着的化学能的意外释放或逸出。失去控制的 热能可能灼烫人体、烧毁建筑和财物,而火灾中意外释放的化学能及其有害物 质会使人窒息或中蠹,并对环境造成污染。热能和化学能的意外释放是火灾事 故的本质原因。点火源的产生是火灾的初始事件,起火的关键是“点火源”, 相比较整个火灾事故过程,点火源的产生过程相对简单,用事故因果连锁理论 分析比较适合。根据火灾燃烧过程,运用事故因果连锁理论分析点火源,运用轨迹交义理 论分析起火过程,运用危险源理论分析灾害成因,进而得到整个火灾事故的直 接原因机理。轨迹交义理论基于这样的事实,即人、机、物、环境各自不安全 因素的存在,并不立即或直接造成事故,两是需要时空交义因素的激发。对起 火过程进行分析可知,起火是点火源和可燃物在一定的时间和空间轨迹交义的 结果。某场所可燃物堆积过多,火灾荷载大,场所处于一种不安全的状态,在 此场所中如果同时发生吸烟、违章电焊、玩火等行为,产生的点火源就会点燃 可燃物,并快速蔓延,形成火灾事故。4.3电力生产中的应用事故发生的直接原因是一次原因,分为物的原因和人的原因。间接原冈是 二次、三次直至事故发生的基础原因。防止同类型事故的再次发生,必须追溯 事故的二次原因直至基础原因,采取相应的对策措施。发生电力生产人身事故、 人为责任事故后,利用事故致因理论对事故原因进行分析,找出一次原因、二 次原因、三次原因,直至基本原因。针对基本原因,采取对策措施。安全生产 管理人员应充分履行安全控制这一管理职责,加强对人的不安全行为及
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