定陶县“千名教师访万家”活动登记表 学校： 填表人： 学生姓名家庭现住址镇区 农村具体地址：家长姓名联系电话家访时间学生家庭情 况家庭成员： 家庭情况：学生在家表现情况及现状分析家访所做的主要工作家长意见及建议 家长签名： 年 月 日家访教师心得体会 教师签名： 年 月 日