小儿结核病,目的要求,掌握PPD结果判断标准熟悉预防了解病因、变态反应,一、概述,定义：TB(结核杆菌)呼吸道慢性、全身性、传染病 （消化道） 发病率：卡介苗接种有划时代意义 经济落后地区 流动人口 卡介苗质量 接种技术 初种后未加强,结核病仍是儿科常见病,小儿结核病特点：,年龄越小，免疫力越差，越易感染以原发型为主以淋巴及血液播散为主，恶化时易引起粟粒性肺结核及全身性结核病卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用,二、病原体,结核杆菌特点： 分枝杆菌属，抗酸染色（+）， 人、牛、鸟、鼠四型 生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断 抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大 易变性强，抗痨药使用不当 易产生耐药性,三、传播途径,1 呼吸道 ：呼吸 肺2 消化道：口 咽、食道、肠道3 其它：胎盘、皮肤,尘埃、飞沫,食物、手,四、机体的反应,1891年 Koch 发现Koch 现象 注射TB全身蔓延死亡 小鼠 小剂量感染 注射TB局部红肿、坏死痊愈说明：机体在初次感染TB的过程中，产生变态反应同时获得免疫力,48周,1 结核的变态反应：迟发变态反应（型）TB第一次进入机体T淋巴细胞被致敏增生 变态反应 表现：OT试验（+）：皮肤红肿、硬结原发病灶周围出现渗出性炎症全身变态反应：疱疹性结膜炎、关节炎、结节红斑,4-8周,2 结核病的免疫：细胞免疫TB入侵机体与T淋巴细胞接触，在其表面产生抗体样受体而致敏，当再与TB（Ag）接触时 免疫母细胞产生多种淋巴因子巨噬细胞趋化因子巨噬细胞移动抑制因子 巨噬细胞吞噬能力 病灶局限巨噬细胞活化因子,转化,机体感染TB是否发病与细菌的毒力、数量及机体的免疫力有关 细菌 机体 强、多 强毒力、数量 免疫力 弱、少 弱,轻或不发病，获免疫力,重或播散,意义 卡介苗 医原性扩散,五、诊断,意义： 是否是结核病？ 什么类型结核？ 是否开放，需不需要隔离？ 定治疗方案,（一）、病史,结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗 婴儿：起病急，可以高热卡介苗接种史：初种、加强（疤痕） 结核病人接触史急性传染病史：麻疹、百日咳结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎,（二）PPD（protein purified derivative)试验原理：TB进入机体48周产生变态反应方法：0.1ml (5单位) PPD试剂，前臂内侧中下 1/3交界处皮内注射直径610mm皮丘 严重变态反应、严重肺结核1单位开始结果：4872h看皮肤红肿硬结反应,判断标准,红肿硬结范围 结 论 5mm 阴性 515mm 阳性 15mm 强阳性,临床意义,阳性：无活动性结核：种卡介苗、隐性感染 有活动性结核： 婴幼儿未种卡介苗，PPD（+） 强（+） 近期内（）（+）或增幅6mm,接种卡介苗与隐性感染的鉴别,阴 性,真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核 接触TB48周内 机体免疫低下或受抑 先天性免疫缺陷病 重度营养不良假阴性： 应用激素等免疫抑制剂 重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑 急性传染病：麻疹、水痘、百日咳 试剂问题或技术误差,（三）、实验室检查,1 结核菌 痰液、胃液、胸水、腹水、脑脊液 涂片: 找结核菌,阳性率低 培养/动物接种:不能快速诊断,2 免疫学及分子生物学诊断：,ELISA：血清、浆膜液、脑脊液DNA探针：标记的DNA片段 被标记 与TB某一片段有碱基互补关系PCR： TB 的DNA片段+底物 无限扩增 琼脂糖扩散技术检测 快速、敏感、特异但技术要求高,聚合酶,3 血沉：活动期增快，恢复期下降（四）X线检查：诊断鉴别诊断、分型、判断疗效 必要时CT检查（五）纤支镜：支气管内膜结核（六）周围淋巴结穿刺涂片检查：淋巴结结核,六、治疗,（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗： 意义: 杀灭病灶中结核菌、防止血行播散 原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程,抗结核药物,杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：链霉素（SM）： 碱、外、快 吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂：Rifamate(INH、RFP) Rifater(INH、 RFP、PZA)新 药：排肺疾（Dipasic）,药物应用,联合化疗：杀灭细菌、预防耐药性、防止复发 各种化疗方案比较,短程（6月）,预防,（一）、控制传染源：结核病人、保育员、保姆（二）、切断传播途径：爱国卫生运动（三）、保护易感人群（普及卡介苗）： 特异性主动免疫,接种卡介苗,对 象：出生新生儿初种，7岁、12岁加强方 法 ：左臂三角肌外缘端，皮内注射验 证：48周PPD试验阳性禁忌症： PPD试验阳性 免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 早产儿、低体重儿 局部有湿疹,（四）预防性化疗,适应症：密切接触开放性结核者3岁，未种卡介苗，PPD阳性者PPD近期由阴转阳者PPD阳性伴结核中毒症状者PPD阳性，新患麻疹或百日咳者有结核病史或肺内有陈旧性结核病灶，因其它原因需长期用激素等免疫抑制剂者方法：INH 10mg/kg，疗程69月,原发型肺结核,primary pulmonary tuberculosis,目的要求,掌握临床表现、转归、治疗熟悉病理改变,概述,定义：TB初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占853%类型：原发综合征（primary complex） 支气管淋巴结结核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus),病理,原发综合征：原发病灶 淋巴结炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：渗出、增殖、坏死支气管淋巴结结核,淋巴管炎,原发综合征,肺门淋巴结结核,病理转归 吸收 吸收好转 硬结（隐伏或痊愈） 钙化 原发病灶原发空洞干酪性肺炎 进展 支气管内膜结核 淋巴结淋巴结支气管瘘 肺段性病变 干酪性肺炎 动脉急性粟粒性肺结核 恶化血行播散 静脉体循环全身：肺、脑、肝、肾、 肠、腹膜,原发型肺结核与继发性肺结核的特点,临床表现,症状：结核中毒症状：起病缓慢，低热、纳差、乏力、盗汗、消瘦 婴儿：起病急，可以高热呼吸系症状：咳嗽、轻度呼吸困难过敏状态：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎淋巴结压迫症：痉咳、声嘶、颈静脉怒张其它：体重不增、生长发育障碍体征：肺部体征不明显,淋巴结肿大、肝脏肿大,诊断,1 病史2 临床表现3 PPD试验4 X线检查：原发综合征：哑铃形双极影 支气管淋巴结结核：炎症型 结节型 微小型 5 纤支镜：支气管内膜结核 6 实验室检查：ESR,治疗,无明显症状者：INH、RFP/EMB 912月活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：PPD 20 mm1岁未种卡介苗而PPD阳性者有发热、结核中毒症状者痰中结核杆菌X线示活动性结核者ESR加快而无其它原因解释者纤支镜有明显结核病变者,