品管圈在儿科留置针意外拔管的应用 关键词:品管圈;静脉留置针;意外拔管率;儿科意外拔管即非计划拔管(unplannedextubation，UEX)，是指导管意外脱落，或未经医护人员同意患者擅自将导管拔出，或由于医护人员操作不规范使导管不经意拔出1。意外拔管会给患儿带来痛苦，引起家长担忧，影响护患关系。品管圈活动可帮助提升医疗质量和护理水平，对持续改进护理质量、改善医护人员形象具有重要的临床意义2。目前，品管圈为品质管理活动的主要内容，并不断应用于临床管理中3。为减少患儿痛苦，让患者家属满意，本科采用品管圈，针对住院患儿留置针意外拔管率高的原因进行调查统计及改进，取得了较好效果，现报告如下。1方法11组建品管圈圈成员是6名儿科护士，投票推选出圈长1名，负责整个小组活动的策划和组织协调;护士长任辅导员，承担品管圈活动运作过程的辅导和支持角色。通过头脑风暴法，投票表决确定圈名为“留留圈”。12选定主题圈员采用品管圈活动主题矩阵表，将工作中发现的问题一一列出，并从与上级政策相符、重要性、迫切性和圈能力4个方面进行评价，每个项目采用“5、3、1”评分法，汇总出分数，最终以降低住院患儿留置针意外拔管率为本次活动主题。13拟定计划品管圈活动时间为2018年1月2018年6月，绘制甘特图，包括主题选定、计划拟定、现状把握、目标拟定、原因分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、讨论与改进。14把握现状制定查检表对本科浅静脉留置针意外拔管现况进行充分了解，2018年1月2018年2月静脉穿刺留置针共313例，意外拔管35例，意外拔管率为112%，圈员通过讨论分析制定了详细的留置针意外拔管原因分析表(表1)，并进行了原因柏拉图分析。据此，我们得出儿科浅静脉留置针意外拔管的原因以敷贴失去粘性固定不当、留置针堵塞、护士操作不当等占742%，依柏拉图80/20法则，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的工作年资和学历，通过评估得到圈能力为65分。按QCC方法给出的公式计算目标值4。目标值=现况值(现况值圈能力改善重点)=112(112065074)=58%拟定本科浅静脉留置针的意外拔管率由112%降至58%的目标，改善幅度518%。15要因分析及对策拟定全体圈员通过头脑风暴法，鱼骨图，根据人、机、料、法、环等进行要因及真因分析5。护士方面包括宣教不到位、未正压封管、穿刺失败、固定不妥等因素;患儿及家属方面包括自理能力差、出汗多胶布松脱或针头滑出、陪护知识缺乏等因素;其他方面包括固定胶布过窄、套管脱出等，针对这些因素，展开细节讨论;最后确定提高穿刺技术、加强宣教、正确封管、改善固定方法为主要的改善方向。16对策实施自2018年3月5日开始，用PDCA的方式开始QCC的对策实施阶段，根据拟定方案将对策实施归纳为3个方面:规范留置针穿刺技术及冲封管流程;规范敷贴固定方法;制定留置针健康教育资料，做好家属的健康指导。161规范留置针穿刺技术及冲封管流程对科室护士静脉留置针穿刺技术进行规范化培训，特别是低年资护士的培训6。从选择血管、持针方法、进针角度、送针方法、固定方法、正压冲封管手法等方面进行培训，要求圈员选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管，每次输液前都采用脉冲式正压冲管方式检查留置针是否通畅，输液结束后采用脉冲式正压封管，封管后必须将关闭夹移至留置针延长管近端，肝素帽固定位置须高于留置针。162规范固定方法本次研究中，选用三步固定法:选用一条长为6cm的胶布于套管针的下方向上交叉将套管针的针柄处固定，并于针柄下方垫用一块11cm人工皮，防止压疮形成;选用常规3M透明敷贴用无张力手法固定:选用宽2cm3M易撕胶带在透明敷贴上下两边加固贴包绕一圈。163完善护理健康教育，制定留置针健康教育手册(1)留置针穿刺在患儿头部时，嘱家长不要在患儿的头部加盖物件，在母亲喂奶和护理孩子的过程中，也应避免触碰留置针;(2)留置针穿刺在患儿手部时，在患儿睡眠时应将其手放入一次性脱脂棉手套内;(3)嘱咐患儿家长避免患儿留置针侧的肢体过度活动，减少肢体下垂;(4)穿衣时先穿留置针侧，脱衣时应后脱留置针侧。责任护士向家属做好宣教并发放健康教育手册，同时及时了解家属对健康教育知识的掌握情况。164严格操作规范，防止静脉炎或者液体渗漏(1)穿刺前，用碘伏棉棒消毒穿刺处皮肤2遍，消毒面积88cm大于敷料面积;(2)每天输液前查看穿刺部位皮肤情况，必要时更换敷贴;(3)输注高渗或刺激性强的药物时，减慢滴速，封管时先用生理盐水冲洗管道，以减少药物对血管的刺激;(4)套管部分脱出时，不能重新送入血管，应及时拔除。17统计学处理采用SPSS180统计软件分析数据，计数资料以百分比形式表示，采用2检验，以P001表示差异有统计学意义。2结果活动前后儿科浅静脉留置针意外拔管发生率比较，见表2。经过开展6个月的QCC，儿科浅静脉留置针意外拔管发生率明显降低，由活动前的112%降低至活动后的51%。3讨论31开展QCC活动的成效311有效提升护理服务质量护理服务质量的提高体现在2个方面，一是技术质量的提高，二是服务态度的改善和人文关怀的增多。QCC活动以全员参与的方式改善工作质量，刘珊等研究表明，QCC活动在降低儿科患儿留置针非计划拔管率方面具有一定效果7，孙杰8研究显示，戴明环管理法能有效改善小儿静脉留置针固定效果。本研究中，住院患儿留置针意外拔管率由活动前的112%下降至活动后的51%;研究组住院患儿留置针意外拔管率更低(P001)，有效减轻了患儿的痛苦，降低了医疗费用，同时提升了护理服务的质量，改善了护患关系，提高了护理满意度。312提升圈员管理工具的应用和解决问题的能力品管圈是全员参与、对工作不断的维持与改善的活动。其特点是自发产生，护士主动参与，这一活动强调尊重护士人性，倡导轻松参与、愉快工作，使大家群策群力，发挥各自智慧，在自我启发、相互学习的氛围下，灵活运用各种护理质量的控制方法9。通过此次活动，圈员学习和掌握了先进的质量测评工具:画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题原因，画雷达图对无形成果进行评价等，进一步提高了护士分析问题和解决问题的能力;增强了护士的责任心和幸福感，提高了护士工作积极性，增强了科室的凝聚力，创造了良好的工作氛围。32有待进一步改进的问题本次活动仅有护理人员参与，而医院质量的改进涉及多个部门，与医疗、医技、后勤等支持系统关系密切，今后QCC的开展需争取医疗、后勤等其他部门的参与和配合，使QCC的开展更加全面和深入。参考文献1杜天平，李莉，王治霞，等品管圈活动对神经外科危重症患者意外拔管发生率的影响J中华现代护理杂志，2014，20(08):9439452张菊明，于海英，姚新美品质管理活动在降低儿科留置针意外拔管发生率中的应用叨解放军护理杂志，2014，31(03):56583金静芬医院推进品质管理的活动实践J护理与康复，2011，10(07):6196214周雪瑾小儿头皮静脉留置针穿刺技巧与护理措施分析J大家健康，2016，10(05):1865王丽菊，高冬梅手术患儿浅静脉留置针非计划性拔管原因分析及对策J实用临床医药杂志，2016，20(18):2186杨雪，潘金玉神经外科外周静脉留置针非计划性拔管原因分析及对策J当代护士(下旬刊)，2016，(07):47487刘珊，吴清翠，张萌，等品管圈在降低儿科患者留置非计划拔管率中的运用J当代护士，2016，(02):59618孙杰戴明循环对小儿静脉留置针固定效果的影响J中国药物经济学，2016，11(02):1611639柏兴华，韩笑开展品管圈活动减轻头颈部肿瘤患者放射性皮肤损伤J护理学杂志，2013，28(13):79作者：袁侠 盛英