滥用抗生素的危害及防治措施赵恒林摘 要：20 世纪 40 年代，青霉素作 为最早抗菌药物成功的解决了临床上金黄色葡萄球菌感染的难题，随后问世的大环内酯类，氨基糖苷类抗生素又使肺炎、肺结核的死亡率降低了 80%。那是，曾有人断言：人类战胜细 菌的时代已经到来。当时，全球每年死于感染性疾病的人数约为 700 万。但是 40 年后这一数据猛增至2000 万。老一代抗生素药物失去了原有的作用，新一代的抗生素药物临床寿命越来越短，院内交叉感染增加，医生被逼到无药可用的尴尬境地，于是人 们愕然了。世界卫生组织在遏制抗菌药物耐药性的全球战略中指出：全球因感染而造成死亡的病例中，急性呼吸道感染、感染性腹泻，麻疹、艾滋病、疟疾和肺结核占 85%以上，引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性已从零到了几乎 100%。 于此同时，新药物来源逐渐枯竭，形式万分 严峻，于是又有专家预言：如此不反，人类将进入“ 后抗生素（抗菌 药物）时代” ，即回到抗菌药物发现前的黑暗时代。 关键词：抗生素，合成抗菌药物，耐 药性，滥用危害，防治措施抗生素及合成抗菌药物的滥用，指社会人群对抗生素及合成抗菌药物的非理性使用。在医药界，表现为在无明确目标适应症条件下使用抗生素及合成抗菌药物；在抗生素及合成抗菌药物使用的剂量和疗程把握上，未遵循“最小有效剂量，最短必需疗程”的原则。对于抗生素及合成抗菌药物的非理性用药，使得这类药物成为临床所用药物中使用最为广泛的药物。2000 年，武汉地区医院用药统计表明；在使用频率最高的前 20 种药物中，抗生素类药物占 15 种。使用抗生素及合成抗菌药物的经费占各类药品总金额的 40.1%。各级医疗单位抗生素及合成抗菌药物的使用频率高达 60%-90%，病毒性上呼吸道感染患者 90%以上使用抗菌药物。曾有对四川巴中地区农村卫生机构处方用药做过调查，在村、乡及县及医疗机构中，80%门诊处方含有抗生素或合成抗菌药物。由此可知，抗生素及合成抗菌药物的滥用在我国城乡都十分严重。抗生素及合成抗菌药物在发达国家同样存在。本世纪初有报道指出，2000 年美国 510 万病毒感染所致上呼吸道感染、支气管炎患者中，50%-60%患者的治疗处方中含有抗生素。美国每年花费 150 亿美元用于抗生素及合成抗菌药物，可见其中有大量不合理用药现象。1 滥用抗生素现象分析省卫生厅医政处处长田常俊举了一组关于抗生素的数据，据调查，我国人均年消费量在 138 克左右，这一数字是美国的 10 倍，全球第一；而真正需要使用抗生素的病人数不到 20%，80%以上属于滥用抗生素。1.1 抗生素市场占有率过高中国抗生素销售额占前 100 位药品销售额的 47%，而欧美国家为 10%左右。据统计，在 2002 年中国医用抗感染药物市场规模达到了 345 亿元人民币。目前国内外滥用抗生素的情况相当普遍，即使在美国，每天大约有 1.5 亿张处方是抗生素，而其中 50被认为是不必要的。我国住院患者的抗生素使用率高达80，远远高于国际平均水平，每年有约 8 万人直接或间接死于滥用抗生素，由此造成的机体损害及其它损失更是无法计算。 1.2 医院抗生素使用量过大我国门诊感冒患者约有 75% 应用抗生素；外科手术应用抗生素的情况则高达 95% ；我国住院患者的抗生素应用率为 79% ，这一数字远高于英国的 22% 和各国平均水平的 30% 。美国及英国等发达国家医院抗生素使用率为 22%25%，而在中国则为67%82%，其中有 40%以上的抗生素用于预防感染。另外，在预防性用药的病人中半数属于使用不当，使用抗生素病人中 1/3 以上不需要使用抗生素。1.3 畜牧业中使用量过多随着畜牧业的发展，使用抗生素治疗畜禽疾病更加广泛，致使各种肉类及奶制品中抗生素含量常超出规定。我国每年有 6000 吨抗生素应用于饲料添加剂，占全球抗生素饲料添加剂使用量的 50%左右。 2 滥用抗生素的原因分析 2.1 社会因素 1)生产厂家过多，竞争过于激烈，造成恶性市场竟争，给医师使用抗生素造成不少困难；2)中国食品药品监督管理局规定，从 2004 年 7 月 1 日起，抗生素必须凭处方购买，但目前仍然可以在药店容易买到抗生素药品，致使抗生素市场泛滥；3)临床药师指导用药不够普及，缺乏临床药师的培训和临床药师指导治疗的制度。2.2 医务人员因素医师滥用抗生素的原因主要是与未能掌握合理使用抗生素的原则和方法有关。1)经常把抗生素当作安慰剂使用：无论何种原因引起的疾病，部分医师总觉得不用抗生素就不放心；2)分不清抗生素和消炎剂的区别：抗生素不是直接针对炎症发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的。许多医师以为有炎症就应用抗生素，如关节炎多由微生物感染以外的原因引起，多数情况下不需要使用抗生素；3)分不清抗生素和抗菌药的区别：抗菌药只对细菌感染有效，对其他微生物感染无效或效果很差，而目前在病毒性感染（如感冒）或在发热时使用抗菌药现象较为普遍；4)盲目认为价格越贵疗效亦越好：而事实上药品的疗效不在于价格的高低，而在于病原菌对药物的敏感性，在临床上不少价格便宜的药物，也有明显的疗效，如青霉素等；5)选用抗生素或联合用药不科学：不少医师为了让患者早日康复，对细菌感染性疾病患者联合使用 2 种以上的抗生素。殊不知，每种抗生素的抗菌谱不尽相同，若联合用药不当，不仅达不到理想的疗效，反而降低疗效，甚至加重毒副作用；6)无指征预防性用药：有的医师为保险起见，随意扩大预防性用药范围或缩短给药间隔时间，在手术前后长时间大量使用抗生素.为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者的用药安全，减少耐药菌株的产生，医务人员应严格掌握预防性用药的指征；7)无规律用药：有些医师由于未能掌握抗生素的药代动力学，随意延长给药时间，又有些医师看到患者病情缓解，又随意地减少剂量或停药。给药次数、剂量或疗程的掌握不合理，不但不能彻底杀灭病原菌，反而会促使病原菌产生耐药性；8)局部用药现象比较多见：局部软组织的瘀血、红肿、疼痛和过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎等均不宜局部使用抗生素；9)频繁更换使用抗生素：抗生素的疗效有周期问题，如果疗效暂时不理想，首先应考虑用药时间不足，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素，频繁更换药物，易使细菌产生对多种药物的耐药性；10)应用广谱抗生素的倾向较多：抗窄谱的不用广谱，在未能明确病原微生物时可使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物应使用窄谱抗生素。 2.3 患者因素由于种种原因，患者及其家属认为抗生素是万能药，习惯性使用抗生素。例如不少感冒患者或家属到药店自行购买感冒药和抗生素联合使用，这是滥用抗生素的常见现象。3 滥用抗生素的危害3.1 病原菌产生耐药菌株耐药菌株的形成与细菌基因突变和产生灭活酶、纯化酶有关，并且与抗生素用量的增加呈平行关系，即抗生素疗程越长愈易引起耐药。目前，世界范围内的细菌耐药情况如下：耐药菌株产生速度过快：人类研制 1 种新型抗生素大约需要 10 年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却不足 2 年，新药的研制速度远远跟不上细菌耐药产生的速度；许多抗生素耐药情况严重：20 世纪五六十年代青霉素 1 次剂量只是 2 万3 万 U，而如今则需用几十万、几百万 U. 病原菌耐药菌株的形成是一个全球性的问题。世界卫生组织曾发出过警告，抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束，人类有可能再一次面临很多感染性疾病的威胁。3.1.1 葡萄球菌葡萄球菌的主要耐药问题是耐苯唑西林(MRS)，包括金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性的葡萄球菌(MRScoN)。MRS 在住院病人中分离率达 80%-92%，我国金黄色葡萄球菌的耐青霉素比率已经高达 90%。近年来医院分离的金葡菌对青霉素耐药者占 85%以上，对四环素耐药者以接近 90%。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975 年 182 所医院的 MRSA 占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991 年上升至 24.8%，其中尤以 500 张床以上的教学医院和中心医院为多，因为这些医院里 MRSA 感染的机会较多，耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。3.1.2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是易产超广谱 -内酰胺酶(ESBLs 酶)和诱导性-内酰胺酶(AmpC 酶)的主要菌株，在我国各地区和单位由于环境压力不同，所以产酶率有差异。1994 年 ESBLs 分别为 10