硬膜外分娩镇痛中途转行硬膜外剖宫产麻醉危险因素分析【摘要】 目的：分析硬膜外分娩鎮痛中转硬膜外剖宫产麻醉的危险因素。方法：选取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩镇痛中转硬膜外剖宫产麻醉产妇100例，根据麻醉成功情况将其分为成功组（88例）和失败组（22例），比较两组硬膜外镇痛情况、分娩结局。结果：入选的100例产妇均行硬膜外剖宫产麻醉，麻醉失败12例产妇中局部辅以安定镇痛8例，异丙酚全麻4例。成功组镇痛30 min后VAS评分低于失败组，补救镇痛次数明显少于失败组，镇静持续时间短于失败组，差异均有统计学意义（P30%）【2】。目前，国内接受硬膜外分娩镇痛产妇相对较少，关于硬膜外分娩镇痛中途转硬膜外剖宫产麻醉的效果影响因素尚不明确，故本次研究对比分析硬膜外分娩镇痛转硬膜外剖宫产麻醉成功和失败产妇的麻醉效果，对产妇和胎儿的影响，旨在为今后更好地预防各项危险因素，确保母婴安全提供参考和借鉴，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取2013年1月-2014年12月硬膜外分娩镇痛中转硬膜外剖宫产麻醉产妇100例，根据麻醉成功情况将其分为成功组（88例）和失败组（12例）。纳入标准：（1）年龄2035岁；（2）身高155175 cm；（3）体重6085 kg；（4）足月，孕周3840周；（5）骨盆外测量均在正常范围，头盆评分为7分；（6）分娩镇痛中途转剖宫产产妇；（7）临床资料齐全者。排除标准：（1）入产房前应用过缩宫素或者米索前列醇者；（2）入产房前胎心异常者；（3）胎膜早破、羊水污染；（4）过敏体质，对研究中所用药物过敏者；（5）硬膜外导管回血、脱出，或者硬脊膜穿破者；（6）注入药物后手术切片时间短于10 min。两组产妇年龄、身高、体重、BMI、孕周、孕次等基线资料比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。1.2 方法产妇取卧位，当产妇宫口开大3 cm时，使用1%利多卡因局部麻醉后于左侧或者右侧L2L3椎间隙行硬膜外穿刺，头向置管4 cm，进入硬膜外腔后注入1.5%利多卡因3 ml，观察5 min，针刺测痛，排除脊麻并确定阻滞平面。首剂量0.12%甲磺酸罗哌卡因+20 μg芬太尼1015 ml，观察30 min，若无异常反应，连接电子输注泵行自控止痛法（PCA），维持镇痛药物选择0.12%甲磺酸罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼悬合液100 ml，背景量设定为812 ml/h，追加剂量为6 ml/次，锁定时间设定为15 min，控制总量不能超过24 ml/h。分娩期间实时监测产妇的心率、血压、血氧饱和度等生命体征，同时检测产妇VAS评分，若仍感疼痛明显则可补救给药。仍不能耐痛者则转剖宫产麻醉，回抽硬膜外导管观察有无脑脊液或者血液，直接注入2%利多卡因1015 ml，注药后10 min开始行剖宫产手术。1.3 麻醉失败标准硬膜外注入利多卡因后10 min患者阻滞范围过窄或者偏向一侧，甚至阻滞不完全，产妇疼痛明显，肌肉不松弛，甚至完全无效果，必须采取辅助性局麻或者全身麻醉方能完成剖宫产手术。1.4 观察指标硬膜外镇痛情况，包括置管深度、分娩时宫口开放情况、镇痛前VAS评分、镇痛30 min后VAS评分、补救镇痛次数、镇痛持续时间；分娩结局，包括产程时间、产后24 h出血量、新生儿Apgar评分、子宫复原时间。1.5 统计学处理采用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，危险因素分析采用非条件多因素Logistic分析，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 麻醉成功情况入选的100例产妇均行硬膜外剖宫产麻醉，其中成功88例（88.00%），失败12例（12.00%）。麻醉失败12例产妇中局部辅以安定镇痛8例，异丙酚全麻4例。2.2 两组产妇硬膜外分娩镇痛情况比较麻醉成功者镇痛30 min后VAS评分低于失败者，差异有统计学意义（P0.05），补救镇痛次数明显少于失败者，差异有统计学意义（P0.05），镇静持续时间短于失败者，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3 分娩结局成功组产妇产程时间、产后24 h出血量、子宫复原时间均明显少于失败组，差异有统计学意义（P0.05）；成功组新生儿分娩后1 min Apgar评分显著高于失败组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。2.4 硬膜外剖宫产麻醉危险因素的非条件多因素Logistic分析非条件多因素Logistic分析结果显示，镇痛30 min后VAS评分、补救镇痛次数、镇痛持续时间为硬膜外剖宫产麻醉的危险因素（P0.05），见表4。3 讨论分娩过程复杂，子宫收缩、胎头下降等因素导致产妇剧烈疼痛均可让机体分泌大量的儿茶酚胺，若未得到及时处理则可致产程延长或滞产，甚至可导致产妇难产或产后出血，严重影响母婴的健康，故在分娩过程中安全可靠、起效快的镇痛方式不仅可确保分娩过程中顺利进行，还可避免对母婴的影响，进一步提高生育质量。目前，国内外学者和专家一致认为理想的分娩镇痛主要特点为：（1）对母婴影响轻微；（2）给药方便，起效快，作用确切，可满足整个产程镇痛的需求；（3）无运动阻滞，不会影响宫缩和产妇运动；（4）保持产妇清醒，积极主动参加分娩过程；（5）必要时可满足手术的需要；（6）镇痛效果确切【3】。产前产妇行硬膜外分娩镇痛，故在分娩过程中若需转剖宫产则行硬膜外麻醉，基本可满足手术的麻醉需求，但仍存在一定的失败率【4】。而麻醉失败则会影响产妇和胎儿的安全，故探寻麻醉失败的原因及应对措施具有极其重要的临床价值和意义。目前，关于硬膜外镇痛转硬膜外剖宫产麻醉失败的危险因素报道各异，部分学者认为年龄、体重、孕周、VAS评分、补救镇痛次数、持续镇痛时间为其危险因素，而部分学者认为仅补救镇痛为其危险因素。本次研究发现镇痛30 min 后VAS评分、补救镇痛次数、持续镇痛时间均为麻醉失败的危险因素，故认为补救镇痛次数和持续鎮痛时间延长应为硬膜外剖宫产失败的确切的危险因素和预示指标【5】。分娩过程中转行剖宫产情况较为紧急，时间不足等待测试产妇的麻醉平面而致麻醉失败后多采用局部麻醉或者全身麻醉进行补救，全身麻醉极大程度增加手术难度，同时给母婴的安全带来一定风险【6】。本次研究中，非条件Logistic多因素结果显示：镇痛30 min后VAS评分、补救镇痛次数、镇痛持续时间为硬膜外剖宫产麻醉的危险因素（P0.05）。综上所述，硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉主要危险因素为镇痛30 min后VAS评分、补救镇痛次数、持续镇痛时间延长，麻醉失败会对母婴健康和安全带来风险，故需及早识别和处理镇痛分娩的危险因素，采取有效的麻醉方式确保母婴安全。参考文献【1】邓爱琴.剖宫产术中罗哌卡因复合布托啡诺硬膜外麻醉的效果分析.中国医学创新，2013，10（33）：124-126.【2】 Adriaensens I，Vercauteren M，Soetens F，et al.Allergic reactions during labour analgesia and caesarean section anaesthesia.International Journal of Obstetric Anesthesia，2013，22（3）：231-242.【3】汤剑锋，戎宇霖，张文，等.0.1%罗哌卡因符合舒芬太尼在可行走分娩镇痛中的应用.继续医学教育，2014，28（10）：45-47.【4】 Ngan K W，Lee S W Y，Khaw K S，et al.Haemodynamic effects of glycopyrrolate pre-treatment before phenylephrine infusion during spinal anaesthesia for caesarean delivery.International Journal of Obsrtetric Anesthesia，2013，22（3）：179-187.【5】张文彪，陈彩云.布托啡诺在剖宫产术后镇痛的效果评价.吉林医学，2012，33（23）：5010.【6】 Luo B R，Wu Y，Li L，et al.Study on risk factors for failure to convert labor epidural analgesia to epidural anesthesia for cesarean section.Maternal & Child Health Care of China，2013，28（9）：1514-1516.