,老年创伤患者的麻醉,Company Logo,内 容,1. 背景及病因,2.老年人生理学改变,3. 术前评估和术中管理,4. 常见创伤的麻醉,5. 老年创伤患者的转归,Company Logo,背 景,目前全世界范围内老龄化问题严重 对于老年尚无明确定义 美国公认超过85周岁即为老年,Company Logo,病 因,调查显示：跌倒、交通意外、烧伤、药物滥用及酗酒 老年患者生理学因素使创伤发生率增加,视力下降 认知功能障碍 步态不稳或平衡功能下降 反应力减弱 晕厥 心脑血管疾病发作/体位性低血压,白内障使视野减少/明视力需求升高 瞳孔对明暗环境调节力减弱 周围视力的减弱,Company Logo,内 容,1. 背景及病因,2.老年人生理学改变,3. 术前评估和术中管理,4. 常见创伤的麻醉,5. 老年创伤患者的转归,Company Logo,循环系统因素 动脉粥样硬化急性冠状动脉综合征 收缩压升高后负荷增加心室高压心肌收缩时间延长舒张功能受损代偿性心肌纤维化心衰 脂肪或栓子脱落 每搏量决定心输出量 受体反应力下降,老年人生理学改变,Company Logo,老年人生理学改变,麻醉要点 对急性失血耐受力差心衰 麻醉药物降低交感系统兴奋性低血压 麻醉药物负性心力及负性心率 对血管活性药物反应力差,Company Logo,老年人生理学改变,呼吸系统因素 通气功能：肺弹性回缩力减低，无效腔增加 肺活量减少，功能残气量增加 换气功能：肺毛细血管减少，基底膜增厚、通透性减低 动脉血氧饱和度基线降低，使缺氧耐受力及反应力下降 肋软骨钙化 呼吸肌纤维化 胸廓弹性下降呼吸时做功增加 膈肌低平,Company Logo,老年人生理学改变,麻醉要点 诱导前四次最大深吸气预充氧是远远不够的 因为老年患者肺活量减小且残气量增加 保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼吸衰竭发生较早 阿片类、镇静药及小剂量吸入麻醉药可增加上呼吸阻力，减弱患者对缺氧和高碳酸血症的反应，增加窒息风险,Company Logo,老年人生理学改变,泌尿系统因素 80岁肾小球滤过率降到50% 渴反应减低 肾素血管紧张素醛固酮系统反应减弱 肾浓缩功能下降,Company Logo,麻醉要点 以尿量为肾功评价标准可信性差 排保水及电解质功能差血压波动大 以生理盐水纠正：高氯性酸中毒 术后肾衰术中低血容量、药物性肾毒性,Company Logo,老年人生理学改变,中枢神经系统因素 老年患者中枢神经系统退行性改变，体温调节减弱，易出现认知功能障碍 麻醉要点 易出现低体温影响凝血功能，延长药物代谢，增加氧耗，心肌缺血和心律失常 因此应在术前为患者进行加温处理，术中入液加温 术后出现谵妄的概率为5-50%，与此相关的因素有：吸入药引起的细胞内蛋白质紊乱、中枢胆碱物质缺乏、合并亚临床谵妄状态、感染、电解质紊乱、贫血、疼痛及睡眠障碍 鉴别术后谵妄和认知功能障碍,Company Logo,老年人生理学改变,药理学特性 老年患者身体含水量减少 药物代谢和排出减慢 血清蛋白浓度减少 对药物敏感性增加 脂肪含量增加,Company Logo,老年人生理学改变,麻醉要点 蛋白结合率高的药物药效增大 水溶性药物因分布容积减少，初始效能增加 脂溶性药物因分布容积增加，作用时间延长 药物间相互作用增加 吸入性麻醉药的MAC应减少30%，诱导和加深应缓慢 静脉药物应减少50% 苯二氮卓类药物会延迟苏醒，应减少或避免使用 琥珀胆碱代谢时程加倍，阿曲库铵和顺势阿曲库铵不变,Company Logo,内 容,1. 背景及病因,2.老年人生理学改变,3. 术前评估和术中管理,4. 常见创伤的麻醉,5. 老年创伤患者的转归,Company Logo,术前评估,评估患者的创伤范围和严重程度 高血压患者血压正常时预示着低血压的存在 老年患者病史交代不清，通过体表切口了解入院前疾病史 了解患者日常用药至关重要（见表）,Company Logo,术前评估,Company Logo,术中管理,气道 牙齿缺如的患者面罩漏气口咽通气道 老年患者咽部结构疏松，易发生梗阻 存在颞颌关节炎及咽腔环境差声门暴露困难； 颈椎及寰枕关节退行性变喉镜置入困难 气道保护性反射减少误吸,Company Logo,术中管理,呼吸 老年患者氧储备差，预充氧显得尤为重要 骨质疏松使胸廓骨折发生率增加； 术中液体量多影响肺挫伤预后 全麻和仰卧位可增加术后肺不张发生率，加之咳嗽反射减弱，可引发通气相关肺炎,Company Logo,术中管理,循环 休克发生率高，症状逍遥，但组织灌注减少，进展为MODS 早期识别休克症状至关重要：血压可能正常、性格改变、脉压下降、毛细血管灌注减慢 早期输血，中心静脉置管存在争议,Company Logo,内 容,1. 背景及病因,2.老年人生理学改变,3. 术前评估和术中管理,4. 常见创伤的麻醉,5. 老年创伤患者的转归,Company Logo,常见创伤的麻醉,骨科创伤 骨盆或四肢骨骨折的早期手术治疗可缩短患者卧床时间 开放性骨折6小时内手术治疗并不能降低感染的风险 闭合性骨折主张24-48小时内进行手术治疗 超过48小时会使死亡率增加（深静脉血栓、应激性溃疡）,Company Logo,常见创伤的麻醉,麻醉要点 完善的术前评估和术前准备是必要的：治疗患者基础疾病、排除其他合并创伤、术前扩容、生命体征平稳 区域麻醉：单发性创伤是首选，不影响患者意识，保留自主呼吸 但是并没有证据显示区域麻醉减少术后谵妄的发生率，因为术后谵妄的病理生理学机制不清 区域麻醉前细致评估患者液体，因为老年患者往往存在液体摄取不足，潜在的失血等情况 区域麻醉禁忌症：患者不配合，应用抗凝治疗 全身麻醉：多发创伤或合并其他脏器损伤适用,Company Logo,常见创伤的麻醉,髋部骨折 最常见的骨科损伤，50岁后每10岁增加一倍 早期复位和固定是必要的 危险因素： 骨质疏松或骨量减少，老年女性，吸烟，低体重及缺乏锻炼 分类： 股骨颈骨折：最常见，最易发生缺血性骨坏死 转子间骨折 转子下骨折（粗隆骨折）：少见5-10%,Company Logo,常见创伤的麻醉,麻醉要点 各种麻醉方式均适用 椎管内麻醉联合连续腰丛阻滞有助于术中和术后镇痛,Company Logo,常见创伤的麻醉,胸部创伤和肋骨骨折 四根以上肋骨骨折预后极差，呼吸功能受损严重导致呼吸衰竭 术中和术后应用硬膜外镇痛及连续椎旁镇痛可增加呼吸功能、减少机械通气的依赖，降低死亡率,Company Logo,常见创伤的麻醉,闭合性头部创伤 75岁以上患者脑创伤发生率极高，年龄越大，预后越差 合并应用抗凝药物的患者更应尽早手术 可能合并颅骨骨折、脑挫伤、蛛网膜及硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤、椎体损伤、长骨骨折、其他脏器损伤 老年患者硬膜外血肿发生几率小，因为硬膜和颅骨有可能发生粘连 颅内压增高表现，精神状态改变、头痛，但是老年患者脑内容物减少，症状不明显,Company Logo,常见创伤的麻醉,麻醉要点 术前用药（苯二氮卓类、阿片类）避免应用在怀疑颅高压患者，易发生低通气和低氧血症 快速序贯诱导和颈椎手工中立位防止低通气的发生 麻醉药物的选择基于患者血流动力学情况 麻醉目的是保证脑组织氧供和控制颅内压，保证脑灌注是必要地 平均动脉压应根据患者创伤前水平调节 若患者血流动力不稳，可应用PA导管进行监测,Company Logo,内 容,1. 背景及病因,2.老年人生理学改变,3. 术前评估和术中管理,4. 常见创伤的麻醉,5. 老年创伤患者的转归,Company Logo,老年创伤患者的转归,老年创伤患者死亡率较青年人高两倍 应合理选择麻醉方式 预防术后谵妄和认知功能障碍 纠正术前状态、控制感染 保证供氧和脑灌注 纠正脱水和电解质紊乱 术前合理充分镇痛及心理关怀 早期活动、充足营养,Company Logo,本章要点,老年人口增加，创伤发生率增加 老年患者易发生无症状休克 老年患者生理功能减弱、合并基础疾病时患者对应激的代偿能力减弱 老年患者的预后与生理年龄而非实际年龄有关,Thank You !,讲 者 刘 妍 2014 -11- 12,讲 者 刘 妍 2014 -11- 12,老年创伤患者的麻醉,