浅谈医疗改革实践中“政府”与“市场”的分殊本文导读：这是一篇关于浅谈医疗改革实践中“政府”与“市场”的分殊的文章,在医疗市场中, 必须明确“政府”与“市场”的涵义, 重构政府与市场的关系。在医改实践中观察“政府”与“市场”的分殊, 窥探东西方对二者的不同理解, 并由此导致了不同的医改路径。 医疗改革论文四：题目：医疗改革中政府与市场关系的重构关键词：医疗改革; 医疗市场; 政府主导; 市场机制; 政治经济学;中共十八届三中全会作出了新时期全面深化改革的重大决定, 把经济体制改革作为全面深化改革的重点, 将处理好政府和市场的关系作为经济体制改革的核心问题, 强调市场在资源配置中起决定性作用和更好地发挥政府作用。既然政府与市场的关系是经济体制改革的核心问题, 那么, 医药卫生体制改革作为国家宏观层面全面深化改革的一部分, 则必然受到全面深化改革的影响。可以说, 医药卫生体制改革既是全面深化改革的重要组成部分, 又与其他领域的改革交互作用, 改革涉及的不仅仅是自身体制的系统性变革, 同时这一改革也应有利于实现公民健康权的平等、国家共享发展理念的具体化、收入分配制度的公平正义和基本公共服务的均等化。1政府主导;与市场机制;再审视新医改前后, 围绕着卫生资源配置方式在政界、学界发生了一场政府和市场谁占主导;的争论。由此, 新医改中产生了所谓的政府派;和市场派;的分野。这场争论反映的实质, 一方面是政府职能如何定位的问题;另一方面是社会资本是否和如何进入卫生领域, 且市场机制如何在卫生领域发生作用的问题。由这两个问题的争论又引发了所谓的补供方;和补需方;的分歧。同时, 在医改实际操作层面, 也出现了以产权改革为核心的宿迁模式;和以政府干预为特征的松江模式;、云南宣威模式;等。多数人认为政府派;与市场派;的争论代表了新医改的两个方向。实际上, 自我国医药卫生体制改革以来, 由于医改客观上的紧迫性和群众主观上对医改的急切性压倒了政界、学界对相应理论与实践的总结与梳理, 以至于何为医药卫生体制改革的政府主导;、何为医药卫生体制改革中的市场机制;及其二者之间的关系, 这些基础性的重要议题仍然处于模糊之中。基础性的理论问题不明确必然导致实践操作层面的反复无常, 具体表现为改革开放以来我国医疗服务资源配置由部分市场化向政府干预与市场配置两个方向左右徘徊的转变。其实, 谈及卫生资源的配置应当从筹资和卫生服务两个方面进行分析。筹资是卫生资源集结的过程, 反映的是政府与个人的关系;卫生服务 (也叫递送) 是卫生资源消耗的过程, 反映的是谁在递送;和如何递送;的问题。但无论是筹资还是递送, 都牵涉到政府与市场如何组合进行卫生资源配置的抉择问题, 这与西方经济学中经典的黄油大炮;的选择如出一辙。卫生资源作为一种生产性资源同样是稀缺的, 而且它同样要回答一般性生产过程中的为谁生产;、怎样生产;和何时生产;等基础性问题。因此, 根据经济学中政府干预;和市场机制;的定义来丰富和发展医药卫生领域中的有形;与无形;之手就具备了相应的理论前提。经济学中, 政府干预;是指为实现充分就业、稳定价格、经济增长和国际收支平衡等宏观经济政策的目标, 政府制定经济政策以调控国民经济的过程。结合十八届三中全会对医药卫生体制改革的要求, 卫生资源分配中的政府干预;就是指为维护群众健康权益、满足群众基本卫生服务需求、实现基本卫生服务均等化, 政府运用医药卫生政策统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革的过程。在现代医药卫生体制中, 政府对卫生、医疗市场的干预主要通过公共部门政策的实施来实现, 财政工具、金融工具、行政直接干预和制度工具等公共政策工具是配合医药卫生政策运行的基本手段。市场机制;是指在市场经济中, 价格、竞争、供求等市场因素互相适应、互相制约、自行协调、自行组织的有机体系, 因此又称为市场的调节机制或市场的调节功能。结合十八届三中全会提出的大幅度减少政府对资源的直接配置, 推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化;的要求, 笔者认为, 卫生资源配置中的市场机制;主要是指在竞争的医疗服务市场环境中, 医疗服务价格、医疗服务的供给与需求、药品的价格等市场因素相互作用、自发调节的有机运行体系。虽然, 市场机制在米尔顿-弗里德曼、罗斯-弗里德曼和阿马蒂亚-森等经济学家眼中是指在竞争的市场环境中实现人的自由选择, 但现实的卫生服务系统并非如我们所假设的那样按部就班;, 政府与市场的关系无论在理论还是实践中也从来都没有按照经济学家们预想的假设行事。因此, 在现代社会经济发展过程中, 寻找政府与市场的平衡点就成了经济学研究的永恒主题。同样, 这一主题也深深地影响着医药卫生体制改革。2 医改实践中政府;与市场;的分殊中国近40年的改革开放, 医疗体制的改革往往与经济体制改革、国有企业改革如影随形。许多经济领域的改革方案甚至不加任何修饰直接转换成卫生领域的改革。当国有企业在搞抓大放小;、股份制改革;时, 卫生领域也随风而动, 变卖医院改革曾风行一时。实则这种简单的变卖方式并没有使医疗市场的改革发生革命性的变化。如宿迁医改;, 现在一些地方政府还在积极回购或新建公立的医疗机构。过去我们以为让医疗机构以独立的法人进入市场是推进医疗改革的一个突破口, 现在仍然有学者呼吁公立医院的法人治理结构, 实则这种单独的机构改革并不能解决当前面临的困境, 甚至连小修小补;的目标都难以达成。跳出医疗机构的视域, 从整个国家系统来理解医改时, 我们会发现医疗机构的改革是整个医药卫生体制改革的瓶颈, 但改革医疗机构并不意味着就能够带来釜底抽薪式的巨变。环视全球, 鲜有真正实行市场化医疗运作的国家, 二战后的英国医改更多地走向了政府干预甚至包办;的方向, 但政府干预的医疗改革最大的缺陷则在于效率低下, 排除现象严重。众所周知, 美国的医疗保障制度是世界上市场化程度最高的, 但美国医疗保障制度最突出的不足却是公平性过差。因此, 奥巴马医改方案的最核心的问题就是为没有医疗保险的美国公民提供医疗保障。由此可以看出, 就连美国这样一个市场化倾向的国家要建立全民医疗保障体系, 都必须借助于有形;的政府之手。医改的中心环节在公立医院, 公立医院的利益又分成了机构利益与医务人员利益两个方面。受传统计划经济的影响, 医疗机构利益的调整不仅面临着国有企业同样的困境, 同时由于技术性壁垒的存在, 医疗机构还具有天然的垄断性。这种垄断导致调整机构的利益进展缓慢, 如取消15%的药品加成政策在实施中进展缓慢。医务人员的利益依附于医疗机构, 同时医疗机构的利益又通过医务人员的利益反映出来。公立医院与医务人员是医疗市场的交通枢纽;, 也是市场利润的集中、集散地。大多数药厂的利润要在公立医院这一中心环节兑现, 医疗器械、医用材料厂商的利益也需在公立医院这一中心环节实现。同时, 政府某些部门的利益也需在公立医院得以控制, 如药品招标采购、三大医保目录药物的遴选、医保基金的控制与管理等方面产生的腐败交易成本也需在这一枢纽中最终得到消解。另外, 卫生资源配置作为一种社会再分配的手段, 在不同群体、不同地区的可及程度是极不均衡的。在生产、分配、交换、消费的社会总生产中, 卫生资源可以作为一种社会资源再分配的手段存在, 同时在卫生资源配置内部, 还存在一个医疗资源分配的问题。国家用于全民健康的卫生总费用是有限的, 而居民对于健康的需求则是无限的且具有不可预见性。因此, 卫生政策的研究与实施, 应当在规范研究与实证研究中取得一个综合平衡, 特别要注重价值性的规范研究, 明确原初性的价值理念, 才能进行利益调整。3 医疗市场中的资源配置:政府与市场关系的重构市场经济的一般属性决定了医疗市场的一般性质。经济学理论中存在的政府干预;与市场主导;的不同见地必然传导至医疗市场。自由主义者认为市场竞争是最有效的商品和服务的组织形式, 政府主导的经济体制无法超越自由市场对稀缺资源的配置。然而, 主张政府干预市场者认为, 由于医疗市场存在信息不对称、技术垄断、医疗服务的不确定性等特殊性, 导致无形之手;在卫生资源配置中时常出现失灵;。市场失灵;在理论上一直是政府主导;者强调政府干预市场的主要依据。将公共卫生和基本医疗定义为公共产品或者准公共产品, 公立医院在技术上的天然垄断, 传染病蔓延导致的外部性效应, 医患之间信息不对称导致的关系紧张等, 这些都是政府强势干预医疗市场的重要支撑点。同时, 医疗市场的全面放开、社会资本的大量涌入, 由于存在资本效率效应;, 市场在提高卫生资源配置效率的同时, 也会使得卫生资源重新配置释放的利润向少数资本集中, 从而形成新的垄断和新的收入分配不公。然而, 政府干预;是否就能够解决社会福利损失的问题?由于市场失灵;而催生出的政府职能扩大是否也可能造成政府失灵;的现象?并且, 在政府干预之前仍然需要对政府的职能进行较为清晰的界定。行政低效、财政状况恶化、官僚主义、以权谋私以及政府部门的自我膨胀扩张等都是政府失灵;的表现形式。在医疗市场中, 政府失灵;的现象时有发生。例如, 一些地方医保基金的亏空导致财政补贴的压力增大;社会资本进入医疗领域受到的重重阻隔;税收政策的区别对待和公立医院的过于强势对社会资本投资医疗领域产生了挤出效应;政府支出的进一步扩大时常对政策制定者和既得利益者有利, 因而医疗资源分配中的利益既得群体往往不愿意在现有的卫生生产力中切割出一定的份额给真正需要帮助的医疗受助者;。因此, 医疗市场中政府与市场两种手段并不能单独运行而解决市场中的所有失灵;问题。但有一点必须明确, 那就是市场在资源配置中起决定性作用;。所以, 市场机制对卫生资源的配置具有前提性、决定性。行政配置资源的极端是中央计划经济;, 这已经被确定为有损效率的模式;另一个极端就是自由放任;, 但过于自由的代价仍然是社会福利的净损失。宏观经济政策冀求于找到政府与市场两种调节方式的平衡点, 因为任何一个单一的调节方式都有可能造成社会福利损失和失灵现象。因此, 寻求卫生资源配置的平衡点首先要明确的是改革的方向和目标, 或者说是改革的理念。创造良好的卫生投资环境以提升卫生系统的绩效, 制定满足群众健康需求的卫生政策以增进卫生服务利用的公平性和可及性, 实施积极稳健的财政投入计划和科学合理的区域卫生规划以逐步提高群众的健康水平, 依据经济周期性波动适时扩大医疗保障的支出以免除家庭其他消费的后顾之忧等, 这些可能就是当前医疗改革寻求政府与市场平衡的着力点, 也可以说是追寻的理念。其实, 与这些理念革新同时相伴生的就是政府职能的变迁。当前, 政府能够做的和正在做的干预;无外乎改变公立医院的垄断格局、提供公共卫生和基本医疗服务、消除传染病的外部影响、透过医保基金专业化的管理扭转信息不对称、发展健康服务业以辅助社会稳定、通过转移支付扩大财政对社会医疗保险的支出以调节收入分配和夯实医疗保障的基础。唯有在宏观层面确立起共识和理念, 才能减少卫生政策在贯彻执行中的阻力。4 和谐增长:医药卫生事业的政治经济学路径在工具理性思想的影响下, 可视化、实验化的定量研究在一些社会科学研究中占据重要地位, 研究者很少或不愿意去触碰人文关怀的质性研究。但是, 原初性的、本质性的问题不反思, 历史性的实践不总结, 再完美的政策实践也成了无水之源、无本之木。马克思【1】曾说: