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急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查(质控)标准一:急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施:1、急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业,满足工作需要。2、专业队伍相对固定,确保急诊观察床位大于核定床位的2%,监护床位大于核定床位的1%,固定人员按核定床位的1%设置,副高以上人员大于1/3的标准。3、根据急诊工作的要求,不断优化工作流程,不断满足急诊病人的需要。4、每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查(质控)标准二:急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法:科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录,查看标准执行情况。改进措施:1、坚持岗前培训制度,急诊医师须经过急诊专业培训后上岗;2、值班医师胜任急诊抢救工作,急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行,加强三级查房制度的落实,加强急危重病人的知情告知制度的落实。检查(质控)标准三:急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,考核方法:实地查看急救设备是否定位放置;查看急救设备、药品的交接班记录;查看维修保养记录及设备的调配方案;现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况;现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况;查看医护人员技能培训计划和记录;查看质控小组抽查情况记录。改进措施:1、急诊抢救设备每天有专人负责,做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录,保障设备性能良好,处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案,以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。2、医用救护车满足需要,处于应急状态,车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等,完好率100%)3、每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核,保障正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术,不断提高急救技能。检查(质控)标准四:加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务。熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法:检查急诊质量全程监控与管理文件;定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况;查看重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况,查看质控小组抽查情况记录。改进措施:1、按照要求急诊科设置为独立的医疗区域,有专用出入通道,标志醒目,无障碍,通道衔接通畅,设置了急诊导医,不断完善急救工作流程。2、加强核心制度落实,尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实,任何科室不得拒绝和推诿病人,跨科病人由首诊科室负责或协商解决,科质控小组定期检查执行情况。3、急诊科每天必须保证三级医师查房,对于新来的急危重病人,必须及时请上级医师查房,指导诊治,确保急危重病人抢救成功率80%。4、建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范,保证急诊抢救工作及时,确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间72小时、院内急会诊到位时间分钟的各项质量指标5、急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊,会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确,落实规范。检查(质控)标准五:加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时。考核方法:质控小组定期抽查留观病历,对留观登记本定期进行抽查、统计,达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准,查看质控小组抽查情况记录。改进措施:1、严格按照标准做好留观病历病程记录,首次记录由首诊医师完成,病志中必须记录生命体征及重要阳性体征,记录每24小时不少于2次,急、危、重症随时记录;2、24小时内要有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;3、留观72小时应有病情小结;病人离开时应记录去向;每月组织死亡病例讨论。检查(质控)标准六:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法:质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查,并记录抽查情况。改进措施:1、经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门(急)诊病历,做到不推不拖;对疑难重症应祥细检查,并及时请上级医师会诊;遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理;危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救;凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝;首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。2、及时进行充分、有效的医患沟通,履行患者的知情权、选择权,必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。3、急诊门诊处方药严格按照规范书写,姓名,性别,时间,科室,诊断要写清晰,无漏项;每张处方不能多于5种药品(包括液体);处方上不能写化学符号和代码;诊断处严禁写“取药”。 检查(质控)标准七:落实医患沟通制度,进行医患沟通时,应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言,应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施:1、加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实,提高沟通质量。2、“知情同意”的决定要记入患者病历,注明日期,并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息,有医患双方签字。3、在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前,应履行告知义务。4、要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果(潜在的好处)和缺点,恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。
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