小儿液体疗法(Pediatric fluid therapy）,规培学员：陈功勋 2017年9月19日,1,专家资料,概述,液体疗法（fluid therapy）：是针对某些疾病所发生的水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，通过输注一定量的液体帮助体液重新获得平衡的一种疗法。 液体疗法目的（自我体会）： 1、纠正失水 2、纠正电解质紊乱 3、纠正代谢性酸中毒,2,专家资料,脱水性质（Dehydration property）,3,专家资料,脱水的程度,4,专家资料,脱水程度的判定,5,专家资料,脱水程度的判定,注意： a.轻中度：皮肤弹性（主要） b.中重度：周围循环（主要） C.皮肤弹性时间： 很快平复 好 1-2s 稍差or差 2s 极差,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,6,专家资料,电解质紊乱,钠平衡紊乱（见脱水性质部分） 钾平衡紊乱： 低钾血症（hypokalemia）（5mmom/L),7,专家资料,低钾血症（hypokalemia）,原因： 1. 摄入不足 2. 丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失） 3. 其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4. 细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,8,专家资料,低钾血症（hypokalemia）,临床表现 神经肌肉：兴奋性降低，呼吸肌麻痹、麻痹性肠梗阻等 心脏：心律失常，心肌收缩乏力，血压下降，甚至心衰；心电图出现U波，QT间期延长，T波增宽、低平、倒置 肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒。,9,专家资料,高钾血症（hyperkalemia）,原因： 钾摄入过多：常是医源性输入（如大剂量输入含钾抗生素及输入库存血）。 钾排除减少：肾功能衰竭、肾上腺皮质功能降低。 钾由细胞内释放过多：挤压综合症、溶血、严重缺氧、酸中毒、应用细胞毒性药物等。,10,专家资料,高钾血症（hyperkalemia）,临床表现： 神经肌肉系统症状：血钾7-8moml/L时出现口周围麻木、面色苍白、全身肌肉无力、甚至吞咽、呼吸困难，腱反射减弱或消失。 心血管系统症状：通常出现心动过缓和心律失常，心电图表现T波高尖、P-R间期延长。出现QRS波增宽，房室传导阻滞、P波消失，是严重高钾表现,11,专家资料,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,原因： 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失） 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧） 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,12,专家资料,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,正常值： PH值: 7.35 - 7.45 HCO3- 浓度：18 - 27mmol/L BE（剩余碱）值: 3mmol/L,临床症状: 呼吸深快 精神萎靡 烦躁不安 樱桃红唇 恶心呕吐 呼出酮味,13,专家资料,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,14,专家资料,液体疗法途径,1、口服补液疗法（ oral rehydration therapy ORT） 2、静脉补液（intravenous influsion）,15,专家资料,口服补液疗法（ oral rehydration therapy ORT）,适应症： 1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 2.用于补充累积损失、继续损失。 3.可用于预防腹泻引起的脱水。,16,专家资料,口服补液疗法（ oral rehydration therapy ORT）,禁忌症: 1、少尿或无尿； 2、严重失水、有休克征象者； 3、严重腹泻，粪便量超过每小时30 ml/kg，此时病人往往不能口服足够量的口服补液盐； 4、葡萄糖吸收障； 5、由于严重呕吐等原因不能口服者； 6、肠梗阻、肠麻痹和肠穿孔； 7、酸碱平衡紊乱，伴有代谢性碱中毒时。,17,专家资料,口服补液疗法（ oral rehydration therapy ORT）,用法（推荐应用含葡萄糖、含钠的1/2张口服补液盐）： 轻度脱水：50-80ml/kg 中度脱水：80-100ml/kg 4小时内分次服完，脱水基本纠正后与温开水交替服用 继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。,18,专家资料,静脉补液（intravenous influsion）,适应症：适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 原则： 三定：定量、定性、定速； 三先：先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢； 两补：(见尿补钾、见惊补钙)。 三观察：尿量(34小时增多) 、酸中毒(612小时纠正)、皮肤弹性(12小时恢复)。,19,专家资料,静脉补液（intravenous influsion）,定量(补液总量ml/kg) 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量 轻度脱水 30-50 10-30 60-80 90-120 中度脱水 50-100 10-30 60-80 120-150 重度脱水 100-120 10-30 60-80 150-80,20,专家资料,静脉补液（intravenous influsion）,定性： 脱水种类 累积损失量 继续损失量 生理维持液 低渗性脱水 2/3张含钠液 1/2张或1/3张含钠液 1/3张或1/5张含钠液 4：3：2 1：2或2：3：1 等渗性脱水 1/2张含钠液 2:3:1或1:1 同上 同上 高渗性脱水 1/3张或1/5张 同上 同上,21,专家资料,静脉补液：常用液体,22,专家资料,静脉补液：液体简易配制,23,专家资料,静脉补液（intravenous influsion）,定输液速度(定速): 原则:先快后慢。 补液总量的1/2在头812小时内补完，速度约为810ml/kg.h（约2-3滴/kg.min）。 重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用2:1液或生理盐水,20ml/kg(总量300ml)于3060分钟内静脉注入。 扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内。 余下液体于1216小时内补完，约每小时5ml/kg。,24,专家资料,纠正代谢性酸中毒,轻中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。 重度代谢性酸中毒： 按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(mmol): 按HCO3- 计:=(22-测HCO3- mmol/L) 0.6 体重(kg) 或:5%NaHCO3 1ml/kg 可提高血浆HCO3- 1mmol/L 根据血气分析剩余碱计算 5%碱性溶液mmol数 = （-BE)0.3体重（kg） 5%碱性溶液ml数 = （-BE)0.5体重（kg）,25,专家资料,纠正代谢性酸中毒,注意： 一般先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量：5%NB ml（-BE BW）/4。 一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液（等张液）输入：5%或10%GSml5%NBml2.5 紧急情况下无法获得血气结果时，可按5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg可以提高HCO3- 5mmol计算。,26,专家资料,纠正钾代谢紊乱,低钾血症（hypokalemia）： 既要消除低钾危险，又要预防发生高血钾，在正常情况下在输入钾15h后才能使细胞内外钾达到平衡。 轻度低钾(2.5mmol/L,3mmol/L)一般2-4moml/Kg.d，相当于150-300mg/Kg.d，即 2-3ml/kg.d 10%Kcl。口服可以200-250mg/kg（2-2.5ml/kg.d 10%Kcl） 严重低钾血症（2.5mmol/L）：300-450mg/kg.d;即 3-4.5ml/kg.d 10%Kcl。补钾浓度0.3%,时间不少于6h。,27,专家资料,纠正钾代谢紊乱,低钾血症（hypokalemia）： 不宜过早: 有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。 浓度不宜过高:不应超过0.3，输注速度0.3mmol/kg/h,每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。 速度不宜过快:慢滴，忌推. 一般静脉补钾要持续46天。能口服时可改为口服补充。,28,专家资料,纠正钾代谢紊乱,高钾血症（6.5mmol/L）： 1、注射钙盐：10%葡萄糖酸钙：0.5ml/kg缓慢滴入。 2、5%碳酸氢钠：2-4ml/kg，缓慢注射。 3、高渗葡萄糖及胰岛素：25%或10%葡萄糖加胰岛素静脉滴注（4g糖加胰岛素1U）. 4、利尿剂应用。 5、阳离子交换树脂或山梨醇口服。 6、透析疗法。,29,专家资料,其他,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。 补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,30,专家资料,病例,基本信息：某某之宝，男，10月龄。 主诉：腹泻4天，加重伴发热半天。 现病史：4天前无明显诱因出现腹泻，呈黄色稀水样，无粘液、脓血、鲜血，3-4次/天，无发热、恶心、呕吐等不适。3天前至口服“鞣酸蛋白、锌布颗粒”治疗。腹泻未见好转。半天前腹泻明显加重，约10-20次/日，呈蛋花样变，伴发热、小便量少，热锋38.5。来我院查大便常规：脂肪滴+/HP、轮状病毒阳性。近半日精神差、哭闹、反坐，小便少，色黄。,31,专家资料,病例,体征数据：T 38.4，P 126次分，R24次/分；Wt 8.5kg. 查体：精神反应差，稍烦躁，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，口唇干燥，呼吸运动平稳，四肢末梢凉，毛细血管充盈时间正常。 辅助检查： 大便常规：黄色水样，无粘液，WBC 0,RBC 0.隐血阳性.轮状病毒：阳性；血常规：Hb120G/L,WBC16.78*10 9/L,N0.43,L0.44。,32,专家资料,病例,1、有无脱水，脱水程度、性质？ 2、需不需要补液？何种方式？补多少？补何种液体？ 3、有没有酸中毒？需不需要纠正酸中毒？ 4、有没有钾代谢紊乱？,33,专家资料,第一问：脱水程度的诊断：中度脱水,34,专家资料,第二问 脱水性质诊断：等渗性脱水,入院后急查电解质：Na+137moml/L,35,专家资料,第三问：有没有代谢性酸中毒？,存在酸中毒病因： 体内碱性物质丢失过多（消化道丢失、肾脏丢失） 部分酸中毒临床症状: 精神萎靡 烦躁不安 血气分析:PH 7.26 BE：-11.8 结论：存在代谢性酸中毒。 纠正酸中毒碱用量： 5%NB（ml） 11.88.5425ml,36,专家资料,第四问 有没有钾代谢紊乱？要不要、能不能补钾？,急查电解质回示：4.3moml/L;入院后查心电图正常，未见低钾或高钾临床表现。 结论：暂时不需要补钾。 腹泻严重，可口服补充生理需要量15-30mg/Kg.d。,37,专家资料,24小时补液方案：,口服补液：患儿哭闹、烦躁，口服补液配合欠佳。 2.静脉补液： 总量：120ml/kg8.5kg=1020ml（中度脱水120-150/kg） 总量的1/2在前8-12h内补完：510ml 定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）,38,专家资料,静脉补液,第一组：采用少量多次，边补液边评估： 5%GS(100ml)+10%NS(3ml)+5%NB(5ml)=108ml （10ml/kg.h，约1.2h） 纠正酸中毒： 5%NB（ml） 25-5ml20ml 5%GS（ml）202.550ml（共70ml,用时约1h) 第一组液体及纠正酸中毒后：尿量仍少，精神较前好转，继续补充继续余量=510-108-70=332ml（在6小时内补完）,39,专家资料,第二组：采用1:1（1/2张液体）