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脑血管疾病及其治疗Cerebrovascular Disorders 353:1124-34.,3,医疗相关,脑血管疾病,发病率高、死亡率高 国内完成的7 城市和21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示: 城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为:219/10 万、116/10 万和719/10 万 农村:185/10 万、142/10 万和394/10 万 全国每年新发脑卒中约200 万人 每年死于脑血管病约150万人 与西方发达国家相比,我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,中国脑血管病防治指南(2007版),4,医疗相关,脑血管疾病,致残率高: 据统计,在存活的脑血管病患者中: 约有3/4不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40% 经济负担重 全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100 亿元以上,加上各种间接经济损失,每年因本病支出接近200 亿元人民,5,医疗相关,脑血管疾病,脑血管病(CVD) 各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 脑卒中(stroke) 急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,6,医疗相关,脑的血液供应,7,医疗相关,左颈总动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,颈外动脉,8,医疗相关,脑的血液供应,9,医疗相关,10,医疗相关,11,医疗相关,脑的血液供应特点,血液循环丰富,无能量储备 两条供血途径:双侧颈内动脉和双侧椎动脉 侧支循环丰富:Willis环(基底动脉环) 血供丰富:占心输出的1/5 自动调节 分布不均 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,12,医疗相关,脑血管疾病分类,13,医疗相关,脑血管疾病病因,血管因素 动脉硬化:动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化 其他血管损害:药物过敏、中毒,外伤等 血流动力学因素: 高血压:细小动脉硬化;损伤血管内膜,促进动脉粥样硬化 低血压:血压突然剧烈下降,造成脑缺血或脑梗死 血液成分因素 血液病:白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏 血液流变异常:脂质异常、糖尿病,14,医疗相关,危险因素-不可干预,年龄 性别 种族 家族遗传性,15,医疗相关,危险因素-可干预,高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 吸烟 酗酒 肥胖 缺乏体育锻炼 其它:高同型半胱氨酸血症,颈动脉狭窄,药物(避孕药)等,16,医疗相关,卒中风险评估,Framingham卒中风险评估(FSP) 适用于一级预防 评估患者10年后卒中累积风险 埃森(ESSEN)卒中风险评分(ESRS) 用于二级预防 以识别卒中复发的高危患者 CHADS2 评估房颤患者心源性卒中风险,17,医疗相关,卒中风险因素评分- Framingham评估,18,医疗相关,卒中风险因素评分- Framingham评估,19,医疗相关,卒中危险因素干预,一级预防 二级预防,高发病率,高死亡率,高致残率,20,医疗相关,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 尽快建立成年人首诊测量血压制度,30岁以上者每年至少测量血压1次 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗,3个月效果不佳加用药物治疗 中度高血压:饮食+生活方式+持续药物治疗 降压目标: 普通140/90mmHg 合并糖尿病/肾病:130/80mmHg 老年人收缩压150mmHg,视情况而定,21,医疗相关,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关,调整其他血管危险因素后,单独心房颤动可以使卒中风险增加34倍 40岁以上成年人定期体检,早发现房颤 积极治疗房颤,预防卒中的发生,22,医疗相关,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血浆白蛋白。 首先控制饮食、加强体育锻炼, 23 个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。 目标:血糖控制空腹7,非空腹10mmol/L 糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平 。,23,医疗相关,血脂异常,血脂异常,尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式,并定期复查血脂。 改变生活方式无效者采用药物治疗。 对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史,且TC高于5mmol/L 的患者采用他汀类药物治疗。TG 增高者选用贝特类药物治疗。,24,医疗相关,吸烟,劝吸烟者戒烟,Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降。 动员全社会参与,在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 促进各地政府部门尽快制定吸烟法规,如在公共场所设立无烟区,仅在指定地点可供吸烟,以减少被动吸烟的危害。,Wolf PA, DAgostino RB,Kannel WB et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. The Framingham Study. JAMA,1988,259:1025-1029.,25,医疗相关,饮酒,对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病;孕妇更应忌酒。 饮酒者一定要适度,不要酗酒 男性每日饮酒的酒精含量不应超过2030g 女性不应超过1520g,26,医疗相关,其他一级预防措施,干预颈动脉狭窄 饮食与营养 体力劳动 肥胖 代谢综合征 高同型半胱氨酸血症等,27,医疗相关,短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack),28,医疗相关,TIA,供脑血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,29,医疗相关,TIA特征,年龄、性别:TIA好发于老年人,男性多于女性 临床特征: 突然发作 病程短:一般1015 分钟,多在1小时内,最长不超过24 小时; 恢复完全:不遗留症状和体征 易复发,常反复发作,30,医疗相关,病因与发病机制,动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。,微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改变 其它,31,医疗相关,病因与发病机制,附壁血栓及 粥样硬化斑块,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,血管痉挛,32,医疗相关,临床表现,颈内动脉系统表现,对侧肢体和(或)面部无力、瘫痪、麻木、感觉障碍、同侧单眼失明、右侧偏瘫可伴失语,眩晕、共济失调、构音障碍、吞咽困难、视野缺损,一侧或双侧肢体、面部的运动和(或)感觉障碍。,椎一基底动脉系统表现,单眼黑矇,跌倒发作,33,医疗相关,辅助检查,头颅CT、MRI;经颅彩色多普勒超声;脑血管造影;血小板聚集功能检测 脑部影像学检查多无阳性发现; 经常发现动脉粥样硬化,脂质代谢紊乱和血粘度增高的证据,34,医疗相关,治疗目标,近期目标:恢复足够的脑血流 远期目标:阻止再发作 最终目标:阻止脑梗死的发生,保护脑功能,35,医疗相关,TIA患者再次发生卒中的危险性,36,医疗相关,TIA患者预后,高度危险 颈动脉狭窄70-99% 同侧斑块溃疡 高度心脏栓子来源 半球TIA 年龄65 男性 上次TIA在24小时内 其他危险因素,低度危险 颈动脉狭窄50% 无斑块溃疡 无或轻度心脏栓子来源 非半球 TIA 年龄65 女性 上次TIA在6个月以上 极少或无危险因素,37,医疗相关,TIA患者预后-ABCD2评分,Age 60? Yes +1 BP 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1 Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms? 10-59 minutes +1 60 minutes +2 Diabetes Mellitus in Patients History? Yes +1,Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7.,38,医疗相关,TIA患者预后-ABCD2评分,0-3 points: Low Risk.2-Day Stroke Risk: 1.0%.7-Day Stroke Risk: 1.2%.90-Day Stroke Risk: 3.1%. 4-5 points: Moderate Risk.2-Day Stroke Risk: 4.1%.7-Day Stroke Risk: 5.9%.90-Day Stroke Risk: 9.8%. 6-7 points: High Risk.2-Day Stroke Risk: 8.1%.7-Day Stroke Risk: 11.7%.90-Day Stroke Risk: 17.8%.,Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92.,39,医疗相关,治疗,最重要的是寻找和治疗中风的危险因素,病因治疗,预防性药物治疗,手术治疗,40,医疗相关,治疗,积极治疗病因,控制危险因素 积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等 干预其他危险因素 戒烟 适当饮酒,忌酗酒 适度体育锻炼 肥胖者减轻体重 合理饮食,41,医疗相关,治疗,积极治疗病因,控制危险因素 干预其他危险因素 高同型半胱氨酸血症:对高半胱氨酸血症患者,可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗 干预代谢综合征 干预颈动脉狭窄 口服避孕药:对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中,应尽量避免长期应用口服避孕药。,42,医疗相关,TIA预防性药物治疗,抗血小板聚集药物,抗凝治疗药物,降纤治疗药物,改善血循环 药物,43,医疗相关,抗血小板聚集药物,抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展,在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用: 在脑血栓形成过程中,血小板参与了主要反应 在血栓形成早期,有抑制纤溶的作用 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风 对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药物,44,医疗相关,常用抗血小板聚集药,阿司匹林(aspirin) 双嘧达莫(dipyridamole) 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) 替罗非班(Tirofiban),45,医疗相关,阿司匹林(aspirin,ASA),46,医疗相关,阿司匹林(aspirin),抑制血小板环加氧酶,减少血栓素A2(TXA2)的生成,对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用 对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚集也有抑制作用 对于有心脑血管病史的患者,阿司匹林可有效地预防TIA和卒中发作 小剂量,75150mg,顿服,47,医疗相关,阿司匹林的安全性,不良反应: 胃肠道不良反应:恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛,少见:胃肠道出血、溃疡、穿孔 血液系统:凝血时间延长,出血倾向,48,医疗相关,阿司匹林不良反应机制,阿司匹林,胃粘膜受损,直接毒性作用,49,医疗相关,阿司匹林的安全性,0.2 0.5 1 2 5,
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