县级医院医保改革方向探索县级医院面临的医保难题，既凸显出医保支付方式改革的紧迫性，也反映出医保监管协作方式有待进一步完善。河南省某县医院院长杨名明显感到，近两三年来，与医保局沟通的问题愈加复杂。2017年末，杨名所在县的城镇职工医保和新农合合并成医保局。“我们之间为医保控费、质量和病案管理等作了很多次沟通。沟通的内容很多，但整体感觉是，沟通的问题越来越复杂，很多尖锐的问题也比较突出。”杨名感慨。一、按病种付费加快推行在河南清丰第一医院院长杨献军看来，医保部门给医院划定的总额不足是医院与医保沟通的主要问题。该问题已经成为影响县医院运行的主要掣肘之一。他所带领的清丰第一医院便深受其扰。杨献军告诉中国县域卫生，2020年，医保局给医院划定医保份额5500多万元，而医院预计全年实际医保支付费用达8000余万，缺口2500万。在医院经济债务情况本身压力很大的情况下，医保的入不敷出，让医院发展雪上加霜。无独有偶。在江西泰和县，泰和县人民医院副院长袁华墅介绍，自2010年开始至2019年底，医保对医院的欠款已达8000多万，近1个亿。陕西省县医院院长李彦表示，县医院医保超支是一个普遍现象，很多县医院都存在这个问题。他指出，在县级医院发展的过程中，新业务，新技术的发展随之而来的就是费用的增加，医保的人均定额控费制约了县级医院的发展，与县域医疗卫生改革的初衷，落实分级诊疗满足群众就近就医原则相矛盾，严重制约县级医院的发展。 “医保是水，医院是鱼。”面对超支问题，医院通常的做法是，争取做通医保工作，求得更大蛋糕份额的支持。而面对医院的求助，医保局通常也表示很无奈。清丰县医保局局长王洪军以清丰县举例：“每年，县医保基金增速为5%6%，而支持部分医院的医保份额增速已经超过20%。很多县级医院都争相开展新技术、新项目，僧多粥少，矛盾自然凸显。”在杨献军看来，在医保筹资能力受限的当下，解决县医院医保瓶颈发展难题，一个最现实的出路是改变医保资金的流向，将流失在县级以上医院医保资金回流到县级，增大县域医疗机构的基金总盘子。清丰医保的数据支持了这一点。2019年，清丰患者在县域外就医报销的费用达到1.6个亿，县级医疗机构报销费用与之持平。“县域医疗机构与县级以上医疗机构医保份额与就诊人次与呈倒挂现象。在县域医疗机构服务能力不断提升的背景下，加强外转控制，对于降低患者就医费用，保障基金安全具有重要意义。”杨献军指出，这需要相关医保管理配套措施的跟进。例如，进一步降低对未经转诊到县域以外医疗机构就诊的报销比例。有分析人士认为，这是治标之策，最核心的还是要改革医保支付方式。例如，当前，很多县仍在施行医保总额预付下的按项目付费制，鉴于医保份额划分是参考往年支出的基础上，给予一定增长比例。为了争取更大的份额，医院本身也有超支的欲望。还有一些地方县域住院医保费用管理实行“城乡居民按床日付费，城镇职工定额付费”。医保局每月给医院划定职工医保固定限额，并明确城乡居民收治的住院患者住院天数、每天的住院费用、每月的住院总人数。袁华墅坦言，这些支付方式不适用于就诊人群庞大，救治患者病情较为复杂的县域龙头医院。改变超支现状，很多县域医院管理者期盼，加快推进医保支付方式改革，争取按病种付费的早日实施。杨献军指出，在点数法和按病种付费因为技术难度复杂，短时间难以普遍开展的情况下，应从推行临床路径，施行单病种付费开始。河南省息县的改革支持了这一点。因为医保支付改革措施成效明显，该县曾被国务院办公厅认定为公立医院综合改革成效较为明显的地方，并受到激励通报。2010年，息县在全国率先实施临床路径下对病种按病情分组分类的支付制度改革，根据病情轻重将每个病种制定A、B、C三组临床路径，每组路径由医疗机构与医保部门进行价格谈判后核定出费用标准，实行定额报销。此改革的实施，在引导医生严格按照临床路径治病救人，规范诊疗行为，破除医院逐利机制方面，发挥了医保对医疗服务供需双方的引导和约束作用。杨献军与王洪军还不约而同地呼吁，维护基金安全，应给与县域医保一定的自由裁量权。王洪军表示，当前，医保筹资增幅，起付线，报销比例等均由上级部门统一制定，县域医保只负责执行，难以根据每个县的实际情况作出灵活调整，缺乏管理弹性，也让县域医保管理面对超支问题时徒叹奈何。王洪军介绍，此前新农合归卫生行政部门管理，每到年底基金压力大时，会适度抬高起付线，降低部分轻症患者的报销比例。这样一来，在既不造成患者因病返贫的情况下，也能照顾到医保基金的可持续发展。更远一点，杨献军认为，应制定不同级别医院的分级诊疗目录，强化就医半径管理二、完善沟通协作方式县医院医保局成立后，医保资金的监管稽查力度加大。杨名坦言，医保加强监管的背景下，有力促进了医院在抗生素、辅助用药、医用耗材等方面的合理使用。然而，不可否认的是，双方还存在一些矛盾，需要进一步完善沟通协作方式。近两年来，大数据在医保基金核查中应用得越来越广泛。在有效提升医保监管效率的同时，其弊端也有所显现。目前，囿于数据横向联通，包括医保系统和医疗系统之间、各统筹地区医保信息系统之间的有效联通和数据共享不足，制约了核查工作，这也常常成为医疗与医保沟通的主要问题。袁华墅介绍，2019年，该市医保部门组织第三方运用信息化的手段，提取医院数据，稽查医院服务行为。结果发现，医院“不合理收费”多达1000多万，遂下发不合理扣款通知。而医院则发现，大数据提取的部分数据存在失真，且双方对收费是否合理的认定依据存在不同意见。例如，第三方大数据以“2012版医疗服务价格项目规范”为依据，判定医院收费合理性。而实际上，医疗系统施行的收费标准在2012版的基础上，部分项目已有更新版。并且，双方对收费文件附则的理解也存在一些不一致。例如，按文件规定，医院认为应当单独收的，但医保部门却认为已经在其他项目包含里，不应重复收费。在此情况下，医院与医保局进行反复沟通。最终，双方达成“迂回方案”：在医院承认高额违规的同时，医保部门另拨扣除的医保基金支持医院发展。最终，医院被罚款900多万，而医保支持医院1000多万。有东北县医院院长对此深有同感。在该地区，也因为大数据检查问题，县域医疗机构被罚款50万200万不等。不过，即使进行了沟通，医疗机构最终还是交了罚款。除了“不合理用药、检查、收费”认定的争议，费用控制等指标也往往成为争议的焦点。有内蒙和陕西的县医院管理者介绍，儿科与其他科室相比，平均住院费用较低，以往用来拉低医院整体平均费用。今年以来，因为疫情原因，儿科门诊、住院患者大幅减少，与此同时，因为患者外转困难，使得肿瘤手术、支架手术等手术留在了县域。两种因素交加，使得医院次均住院费用明显升高。在此现实背景下，有地方医保部门仍按往常思路，要求医院次均住院费用降低，使得医院难以接受。此外，医保科工作者反映，医保管理与医院管理之间的相容性需要进一步提高。最典型的医保目录限制性用药与临床诊疗常规之间的冲突问题。例如，根据医保目录，奥美拉唑可报销的前提是，诊断的疾病不仅符合药物说明书，还必须要有禁食医嘱或吞咽困难。而临床实际上，按照诊疗常规，奥美拉唑的有效用途范围明显超过于此。而当用作他途给患者报销时，医院便会面临极高的医保处罚风险。在袁华墅看来，医保对医疗的监管管理中，碰撞不可避免，关键是要健全医保与医疗的问题协商谈判机制。例如，在医院与医保局之间建立一种类似于医疗纠纷鉴定的独立评价机构。他指出，当前，国家医保局下设了医保基金监管机构，应从制度上完善此监督机构的功能。该机构一方面要对医疗机构不合理的资金使用进行监管，同时也要对医疗机构合理诊疗行为产生的医疗费用给予基金支付补偿。医保部门不能完全站在本部门的立场上考虑问题，而是要与卫生系统一起配合，把群众利益放在首位。与此同时，面对医保的主动管理，医院也应加强对医保管控的认识，增加对医保政策的理解程度，将其运用到医院管理中。6