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慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房(干货,1,慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房,病史汇报,诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发性高血压2级 高危 左房、左室增大 多源性房性心动过速 心功能级 、慢性胃炎,病史汇报,现病史: 患者年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰,以后每年发病多次,以冬春季节发病多,常因受凉诱发,每年持续个月以上,经治疗或者气候变暖后缓解。曾多次在外诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”并行输液治疗,长期院外口服药物治疗(具体药物不详,)但仍每年发病,近一年症状加重,伴静坐休息时喘累。天前,患者受凉后上诉症状再发并加重,咳黄白色黏痰,痰量较前明显增加,感心慌、气促,腹胀纳差。其他无不适,病史汇报,现病史: 患者在当地卫生院输液治疗后无好转,且咳嗽咳痰加重,遂于我院治疗,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。 患者有高血压病史年,最高血压达?,院外间断口服降压药,近期未口服,未正规监测血压,病史汇报,现病史: 患者患病以来,神志清楚,精神、食欲、睡眠均差,大便减少,小便正常,体重无明显异常,病史汇报,既往史: 患者既往体质差。有“慢性胃窦炎”、“胆囊炎”多年,既往曾患“胃溃疡”病史,经治疗后好转。否认糖尿病病史,传染病史,手术史,对头孢类抗生素过敏。 个人史: 生于本地,否认异地及疫区居留史,无不良嗜好,病史汇报,婚育史: 适龄结婚,丧偶,育子女,子女均体健,关系和睦。 月经史: 岁天天天岁 家族史: 父母均亡,无家族遗传倾向疾病史,病史汇报,患者神志清楚,呼吸急促,轮椅推入病房,自主体位,查体合作,。 生命体征:T36.1 P126次/分 R26次/分 BP143/85mmHg 无疼痛 基本生理:饮食差、大便减少,小便正常、睡眠差、绝对卧床休息、自理能力分,部分不能自理。 心理及精神状态:知晓疾病,能积极配合治疗,护理评估,安全风险: 压疮风险评估(Braden评分):分,轻度危险。 跌倒风险评估(Morse评分):分,中度危险。 不存在自杀、走失的危险,有病情突然加重的潜在风险,护理评估,发育正常,营养中等,正力体型,自主体位,查体合作。无双下肢水肿,其他均无异常,体格检查,2016-11-07我院心电图提示:多源性房性心动过速,T波改变,心率132次/分。 2016-11-07我院胸部CT提示: 1、双肺符合“慢支炎”慢性感染,左下肺小结节;2、右肺门稍增大纵膈增多小淋巴结/3、双侧胸腔中等量积液;4、心脏增大,左室增大为主。 2016-11-07我院心脏彩超提示:1、左房左室增大;2、室壁动度降低;3、三尖瓣重度返流,考虑为肺动脉高压;4、二尖瓣重度返流,主动脉、肺动脉中度反流;5、心功能重度减退,射血分数23%;6、心包腔积液,右室前壁间距0.6cm,辅助检查,2月18日: 血气分析(持续低流量吸氧2L/分): 提示PH7.53,二氧化碳分压 25mmHg,氧分压 76mmHg,钾3.3mmol/L血氧饱和度97%。 急诊血常规+超敏CRP快检: 超敏C反应蛋白:0.5 mg/L;白细胞:11.36 109/L;红细胞:5 1012/L;血红蛋白:160 g/L;红细胞压积:47.2 %;中性粒细胞百分比:86.4 %;淋巴细胞百分比:10.8 %;单核细胞百分比:2.6 %;嗜酸细胞百分比:0 %;中性粒细胞绝对值:9.81 109/L;淋巴细胞绝对值:1.23 109/L;单核细胞绝对值:0.3 109/L;嗜酸细胞绝对值:0 109/L,辅助检查,2月18日: 快检肝功(10项);急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱:肌钙蛋白 总蛋白:50.73 g/L;球蛋白:16.4 g/L;总胆红素34.58umol/L;间接胆红素22.98umol/L;直接胆红素11.6umol/L;葡萄糖:6.4mmol/L;尿素:8.15 mmol/L;钾:3.39 mmol/L;肌钙蛋白I测定0.04ng/ml;B型利钠肽29940.6Pg粪便常规+隐血: 未见明显异常,辅助检查,呼吸科护理常规 一级护理,病危 留陪伴 低盐低脂饮食 保持呼吸道通畅 持续低流量吸氧 持续心电、血压、血氧饱和度监测(2月20停医嘱) 血氧饱和度监测 q4h(2月20开始) 测空腹及三餐后两小时血糖(2月20开始,主要治疗措施,2月18日静脉用药: 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴 bid ;(消炎) 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg,静滴,qd;( 抑制胃酸分泌) 3.5% GS 100ml +多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘) 4.0.9% NS 50ml +盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰) 5.0.9% NS 100ml +丹红注射液,静滴,qd;(改善循环) 6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶) 7. 6.0.9%N.S 100ml+阿魏酸钠 0.3g,静滴,qd;(营养心肌) 8.复方氨基酸注射液18AA+氯化钾0.7g,静滴,qd;(加强营养) 9.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg,静滴,qd;(强心) 10.呋塞米注射液 20mg 静推;(利尿,主要治疗经过,2月19日静脉用药: 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴 bid ;(消炎) 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg,静滴,qd;( 抑制胃酸分泌) 3.5% GS 100ml +多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘) 4.0.9% NS 50ml +盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰) 5.0.9% NS 100ml +丹红注射液,静滴,qd;(改善循环) 6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶) 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg,静滴,qd;(强心) 8.呋塞米注射液 20mg 静推;(利尿,主要治疗经过,2月20日静脉用药: 1 0.9% NS 100ml +哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴 bid ;(消炎) 2.0.9% NS 100ml + 半托拉唑 40mg,静滴,qd;( 抑制胃酸分泌) 3.5% GS 100ml +多索茶碱0.2g,静滴,qd;(平喘) 4.0.9% NS 50ml +盐酸溴已新8mg,静滴,(化痰) 5.0.9% NS 100ml +丹红注射液,静滴,qd;(改善循环) 6.0.9%N.S 100ml+还原型谷胱甘肽1.2g,静滴,qd;(保肝降酶) 7.0.9% NS 20ml + 去乙酰毛花苷 0.4mg,静滴,qd;(强心) 8.呋塞米注射液 20mg 静推;(利尿,主要治疗经过,口服用药 2月18: 氯化钾糖浆 一次15ml 3次/天 2月19日: 稳心颗粒 一次1袋 3次/天 麝香保心丸 一次2颗 3次/天 2月20日: 厄贝沙坦片 一次一片 1次/天 降压; 茶碱缓释片 一次一片 早、晚各一片 止喘,主要治疗经过,住院期间血压情况 2-18日 111-143/69-85mmHg 2-19日 86-162/49-85mmHg 2月20日 116-146/62-86mmHg,主要治疗经过,P1 气体交换受损: 与气道阻塞,通气不足有关 P2 清理呼吸道低效: 与痰液粘稠,咳痰无力有关 P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关 P4睡眠形态紊乱: 与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关 P5活动无耐力: 与肺功能减退有关 P6跌倒与受伤的危险: 与高血压,腿脚无力有关 P7知识缺乏: 缺乏疾病相关健康知识 P8 焦虑: 与担心预后情况不好有关,护理诊断及措施,护理目标:病人一周内能进行有效呼吸,气喘症状缓解。 护理措施: 1.吸氧:持续低流量吸氧,流量2L/min。 2.休息与活动:给予半卧位,责任护士指导其卧床休息,协助床旁解大小便及日常生活活动。 3.环境:保持合适温湿度(22-24 ),增加被褥,注意保暖。 4.病情观察:观察咳嗽、咳痰(痰量与痰液性状的观察), 呼吸困难程度。 5.用药护理:遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药,并注意观察疗效及不良反应。 6.功能锻炼:缩唇呼吸,腹式呼吸。 护理评价:患者3天后能进行有效呼吸,气喘症状得到改善,P1 气体交换受损 与气道阻塞,通气不足有关,护理目标:病人4天内能有效排痰 护理措施:1.保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽,指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸,在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽,促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。 2.指导病人少量多次饮水,进水量在1500ml-2000ml/日。 3.病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的颜色、性状、 量,以及咳痰是否顺畅。 4.用药护理:遵医嘱使用止咳、化痰药物,观察药物的疗效及不良反应 。 5.定时巡视病房,加强翻身、叩背。 护理评价:患者3天后能有效排痰,P2 清理呼吸道低效与痰液粘稠,咳痰无力有关,护理目标:病人三天内自己吃饭,下床上厕所 护理措施: 1 .留取陪伴,不能单独留病人一个人在床上。 2、 呼叫器放在病人伸手可触的地方,方便有事呼叫 。3、 简单生活用品放在床头柜上面,如餐巾纸,水杯,方便卧床时拿取。4 、 大小便器放在床下,指导患者及家属床上大小便。5、 指导患者家属大小便要及时倒掉,会阴部及时清洗,保持会阴部干净、干燥。 护理评价:患者睡眠得到改善,病人夜间睡眠时间比入院时有所增加,P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关,护理目标:病人三天内睡眠时间较前增加 护理措施: 1 .评估具体原因,睡眠型态,如入睡困难、易醒等;监测具体睡眠时数。 2. 减少影响病人睡眠的相关因素,使用镇咳止喘药物;及时妥善处理好排泄问题。 3. 减少白天的睡眠,夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。4 .保证病人的舒适,知道家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。 5 .减少睡眠的潜在损伤因素,如加床栏、观察导管情况,解除病人恐惧。6 .心理护理:通过进行有针对性的心理护理,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁, 及兴奋程度,从而改善病人的睡眠。 护理评价:患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加,P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关,护理目标:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本自主活动 护理措施: 1.休息与活动:让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息,协助取舒适体位,以减少机体的耗氧量;鼓励进行呼吸功能锻炼,提高活动耐力。 2.减少体力消耗:指导取既利于气体交换又省力的姿势;卧位时抬高床头( 10-20 ),并略抬床尾( 20-30 ),使下肢关节轻度屈曲。 3.病情观察:观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难;观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。 护理评价:患者能进行基本的自主活动。3日后能下床扶着入厕,P5活动无耐力 与心肺活功能减退有关,护理目标:在住院期间无跌倒不良事件发生 护理措施: 1、遵医嘱正确服用口服药 2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼 3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同 护理评价:暂无跌倒发生,P6跌倒与受伤的危险 与头痛、头晕有关,护理目标:让患者能了解COPD的相关基本知识 护理措施: 1.讲解COPD相关基本知识,帮助寻找引起疾病复发加重的原因 (如:受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等)尽量避开致病这些因素,指导安排生活起居。 2.功能锻炼 如缩唇呼吸。 护理评价:1、患者及家属了解疾病相关知识学会了;2、家属及患者学会怎么加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法;3、家属学会了为患者叩击排痰,P7知识缺乏 与缺乏正确疾病的相关基本知识有关,护理目标:缓解患者焦虑情绪 护理措施: 1 .医务人员应提供良好的心理支持,消除患者紧张情绪,使其产生信任和安全感,满足病人所需。 2 .做好医患沟通,解释预后,关心病人。 护理评价: 患者现在焦虑减轻,P8焦虑
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