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Dr.Feng,颅脑损伤的护理查房,颅脑损伤的护理查房,ICU 2016.11,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,2,2020-12-24,病史简介,相关知识,护理诊断,护理措施,主 要 内 容,小结,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,3,2020-12-24,病例简介,姓名:王启武 性别:男 年龄:40岁 床号:3床 住院号:443170 入院时间:2016-10-28 既往病史:平素健康良好 入院诊断:1.右侧基底节区脑出血破入脑室系统2.蛛网膜下腔出血3.脑疝4.高血压病,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,4,2020-12-24,现病史,代诉:骑车摔倒人事不省1小时余 120工作人员代诉患者缘于1小时余前骑电动自行车摔伤,人事不省、呼之不应,恶心、呕吐胃内容物数次,口腔、鼻腔活动性出血,头部触及头皮血肿,由120工作人员送至本院急诊,于2016年10月28日02:38急诊拟“特重型颅脑损伤”收住脑外科,患者家属未到场,予开通绿色通道,予完善相关术前准备,送手术室手术。术后于2016年10月28日06:10由手术室平车入ICU。入科时T:37.2,P:107次/分,R:11次/分,BP:187/109mmHg。神志深昏迷,颜面部肿胀,痛苦面容,呼吸不规呼吸机辅助呼吸,GCS评分E1+V1+M1=3分,双瞳孔不等大,左侧瞳孔直径4.0mm,右侧瞳孔直径7.0mm对光反射消失,口腔、鼻腔活动性出血,外耳道无出血,颈抵抗阳性,四肢强直,四肢肌力检查不配合,四肢肌张力高。病理征,巴氏征()、戈登征()、奥本海姆征(,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,5,2020-12-24,辅助检查,影像科检查: 胸部+上下腹部+盆腔+头颅CT-平扫:1.右额、颞骨、顶骨眼眶壁及上颌窦壁多发骨折,右侧硬膜下/外血肿,蛛网膜下腔出血,右额颞叶脑挫裂伤,脑肿胀并考虑脑疝形成,局部头皮及右眶周软组织肿胀、积气,副鼻窦及鼻道内积液;2.双肺未见明确活动性病变,双侧部分肋骨形态欠规则,必要时复查除外隐匿骨折。3.上下腹部及盆腔螺旋CT平扫未见确切异常,建议必要时复查或进一步检查。 实验室检查: 血气分析(201610.28):总二氧化碳 19.00 mmol/L,酸碱度 7.37 ,二氧化碳分压 30.80 mmHg,氧分压 113.00 mmHg,碳酸氢根 17.8 mmol/L,碱剩余 -7.00 mmol/L,氧饱和度 98.%,乳酸6.05 mmol/L,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,6,2020-12-24,主要治疗经过,入科后即予重症护理,禁食,观察神志瞳孔q1h,气管插管处接呼吸机辅助呼吸,美洛西林钠舒巴坦钠抗感染,氨溴索化痰,复方脑肽节苷脂营养脑神经,纳洛酮促醒,白眉蛇毒血凝酶止血,多巴胺提升血压,后血压升高,撤除多巴胺予尼卡地平控制血压.术后当天病人神志转为中昏迷,10.29试撤机,改气管插管处接鼻导管给氧。10.30医生予拔除硬膜外负压引流管及硬膜下引流管,11.2拔除经口气管插管,改鼻导管给氧,呼吸平顺,氧合良好;11.4神志转朦胧,11:00迁脑外科继续治疗,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,7,2020-12-24,定义,脑损伤是指脑膜 、脑组织、脑血 管以及脑神经在 受外力作用后所 发生的损伤,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,8,2020-12-24,病因及分类,颅脑损伤通常是多种应力作用的结果,因此,其损伤程度与类型也多种多样。 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤 1)原发性脑损伤:是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤等。 2)继发性脑损伤:是指头部受伤一段时间后出现的脑损伤病变,主要有脑水肿和颅内血肿等,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,9,2020-12-24,临床表现,颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏;脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直,严重时发生脑疝危及生命,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,10,2020-12-24,治疗原则,治疗原则:重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,11,2020-12-24,护理诊断,P1.意识障碍:与外伤致脑出血有关 P2:体液不足:与手术失血、失液有关 P3.清理呼吸道无效:与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关 P4:潜在并发症:颅内压增高、颅内出血、脑疝 P5:有感染的危险:与留置各种管道,患者咳痰无力,长期卧床有关 P6:体温过高:与体温调节中枢受损或感染有关 P7.营养失调:低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。 P8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床,颅脑外伤引起肢体功能障碍有关 P9:自理能力缺陷:与意识障碍有关 P10.有废用综合征的危险:与意识障碍、长期卧床有关,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,12,2020-12-24,P1:意识障碍:与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关(2016.10.28,患者意识障碍未加重,11-04患者意识较前好转,转为朦胧,评 价,密切观察神志、瞳孔及生命征变 化,注意观察有无呕吐等颅高压征象,保持头部引流管引流通畅 保持呼吸道通畅,防止脑血氧,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,13,2020-12-24,P2:体液不足:与手术失血、失液有关 (2016.10.28,患者生命体征平稳,11-01患者生命征正常,皮肤弹性好,尿量、尿色正常,评 价,迅速补充血容量,监测生命体征,观察患者病情变化,准确记录24h出入量。 维持水、电解质及酸碱平衡。 患者10-31血红蛋白低(78g/L),予输悬浮少白红细胞2u。11-01血红蛋白上升106g/L,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,14,2020-12-24,P3:清理呼吸道无效:与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱或消失有关(2016.10.28,患者呼吸道通畅-血氧正常,评 价,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,15,2020-12-24,P4:潜在并发症:颅内压增高、脑疝 2016.10.28,患者在院期间,无意外发生,患者未发生并发症,11-04患者者未发生并发症,评 价,避免造成颅内压突然增高的因素,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,16,2020-12-24,P5:有感染的危险:与留置各种管道,患者咳痰无力,长期卧床有关(2016.10.28,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理,使体温正常,11-04患者出现发热,但及时处理,评 价,严格执行无菌技术操作,用药护理,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,17,2020-12-24,P6:体温过高:与体温调节中枢受损或感染有关(2016.10.30,患者体温正常或者患者体温高时能及时处理,使体温正常,11-04患者体温正常,无继发感染,评 价,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,18,2020-12-24,P7:营养失调:低于机体需要量 与脑外伤后高代谢、高热有关。(2016-10-28,患者在院期间,无意外发生,患者营养状态维持良好,11-03患者营养状态维持良好,未发生营养不良,评 价,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,19,2020-12-24,P8:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床,颅脑外伤引起肢体功能障碍有关(2016.10.28,患者在院期间,无意外发生,患者皮肤完整,未发生压疮,11-04患者皮肤完整,在我科未发生压疮,评 价,病情允许时,及时予补充营养,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,20,2020-12-24,P9:自理能力缺陷:与意识障碍有关(2016.10.28,患者在院期间,无意外发生,11-04患者卧床期间生活需要得到满足无压疮、坠床及并发症发生,评 价,做好患者基础护理。 保持皮肤及床单位整洁。 协助患者翻身、叩背,每2 h1次。 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅 注意注意约束处皮肤,患者卧床期间生活需要得到满足,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,21,2020-12-24,P10:有废用综合征的危险:与意识不清、长期卧床有关(2016.10.28,患者在院期间,无意外发生,患者未出现活动受限引起的并发症,11-03患者未出现废用综合征,评 价,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,22,2020-12-24,小结,重型颅脑损伤病人需全面地观察病情,及 早及时发现疾病变化情况,并迅速采取有效措施,同时应加强临床护理,这是抢救病人生命的关键也是巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要步骤,在治疗护理原发伤、同时保护和恢复脑功能的同时,要加强营养和功能锻炼,提高病人自理能力降低致残率,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,23,2020-12-24,感谢聆听,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,24,2020-12-24,格格拉斯哥评分表(GCS)拉斯哥昏迷评分表,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,25,2020-12-24,肌力:即肌肉运动时最大收缩力,一般将肌力分为以下05级,共六个级别: 0级:完全瘫痪,无肌肉收缩。 1级:仅有肌肉收缩,但不能带动关节活动。 2级:肢体能在床上平行移动,但不能抬离床面。 3级:肢体能抬离床面,但不能抵抗阻力。 4级:肢体能对抗较大的阻力,但较正常者弱。 5级:肌力正常,运动自如,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,26,2020-12-24,Dr.Feng,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,27,2020-12-24,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,谢谢,颅脑损伤的护理查房(PPT课件,28,2020-12-24
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