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1,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货,危重患者液体管理,什么是液体管理,对静脉输入液体的总量(量)、种类(质)、速度的管理,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水 饮水 显性:尿1.5L/d 食物 粪0.1L/d “内生水”(300ml/d) 非显性:皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d,病理状态下体液变化特点,容量异常 失血送氧能力下降 失液摄入不足、丢失过量 失血浆烧伤 水中毒医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差,内环境紊乱,组织灌注不足,脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常: 细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破坏; 血管内大分子物质漏出到组织; 血管内胶体渗透压下降; 血管内液体随同漏出; 血浆容量减少 组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔; 炎症反应导致体液屏障破坏,组织液漏出形成浆膜腔积液; 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换,等同于体液丢失; 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能,危重病人的特点,器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理,液体管理的目的,补充体液丢失量,维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供,维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量,病例,患者,女,70岁,因“反复咳痰喘20年,加重1周”入院 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规:WBC 14*109/L 血气分析:PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断:AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病,病例,治疗3天后 血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 Lac 2-3mmol/L左右 全身水肿 肾功能恶化,利尿剂的反应差,重要内容,危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性,早期往往需要液体复苏 AKI发生率高 心功能不全 呼吸功能衰竭,重症患者容易发生液体过负荷,Crit Care Med 2008; 36:S172S178,Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率,早期充分液体复苏 晚期限制性液体复苏,Chest 2009; 136: 102109,重要内容,危重病人液体管理的重要性 危重病人自身调节的局限性,容量状态与容量反应性,容量状态是指患者的前负荷状态,可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估 容量反应性,是前负荷与心功能状态的综合反映,扩容治疗后CO或SV较前明显增加(10%15%),提示容量反应性良好,重症患者的特点,高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍 急性心脏事件,病例,治疗3天后 血压需要多巴胺5ug/kg.min维持 Lac 维持在2-3mmol/L左右 肾功能恶化,利尿剂的反应差 全身水肿,CRRT液体管理,如何进行液体管理,系统评估 方案制定 全程监测 随时调整,系统评估,评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重; 循环泵功能状态,血管张力、微循环状态; 呼吸氧和状态、肺功能; 血液血液氧输送能力; 组织灌注有无灌注不足; 器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标 HR,BP,体温,呼吸,尿量,末梢循环状态,意识和中心静脉压(CVP);但即缺乏敏感性,也缺乏特异性 现代指标 脉氧,氧输送,组织氧和(NIRS),血乳酸,呼末CO2 需要综合分析,不能根据单一指标的变化,得出结论,失血性休克评估,方案制定,原则: 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案,方案制定,限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持一较低水平的范围内(收缩压90mmHg),直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内,即不发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗,方案制定,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略? 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人,宜早期输液以维持血压,必要时合用血管活性药物,将收缩压维持在正常水平,以保证脑灌注压,而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因,方案制定,目标导向治疗(GDT Therapy) 目的:优化输液量确保组织灌注 方法: 监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果,容量负荷试验,目的:通过观察病人对快速扩容的反应,判断机体循环状态,以指导液体治疗 方法:30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液,密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加,提示容量不足,继续补液 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音,提示容量负荷过重,停止补液,给予利尿剂和正性肌力作用药物,液体种类的选择,不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失,但其扩容和维持血管内容量的效果有限; 高渗盐水主要用于有细胞水肿,特别是脑水肿的病人的液体补充; 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,平衡液与非平衡液,大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒,这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似,因而酸碱失衡的发生率较低 大量补液时,应选择平衡液,高渗液与等渗液,高渗液扩容效率更高,并有组织脱水的作用,因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限,关于其疗效,尤其是安全性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药,7.5%生理盐水,单次剂量2-4ml/kg,每日2-3次,高张晶体液,3-10%,常用7.5%生理盐水 优点: 增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点: 电解质紊乱 适应症: 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡,1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用! 补充水分 补充能量 作为溶媒,常用胶体液组成成分,溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类: 小分子(MV10000D) 低分子(MV 20000-40000) 中分子(MV 60000-80000) 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加; 不良反应: 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类: 低分子(MW100000) 中分子(MW100000-300000) 高分子(MW300000) 依据取代级划分为: 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢: 经-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素: 取代级 C2/C6 不良反应: 过敏 肾损害,明胶制剂(Gelatins,是一种蛋白质,由动物胶原水解后提取的多肽类物质 药代学特点: 对凝血机制无影响 其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相似 过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分: 人血类制品 代谢: 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用: 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点: 过敏反应 价格高 来源困难,全程监测,为进行滴定式治疗,需对病情的变化、治疗反应动态监测,随时调整补液方案 方法: 生命体征:血压、心率、呼吸、脉氧、意识 压力和容量:CVP、PICCO、PAC 氧输送:血气、混合静脉血氧饱和度 组织灌注:尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定 动脉血流量:食道多普勒超声 体重监测,41,谢谢,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货
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