感谢您的阅览,肝破裂护理,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,2,定 义,肝破裂（liver rupture）：占各种腹部损伤的15%-20%，右肝破裂较左肝多见。多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,3,肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,4,肝破裂病理生理,关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法： 级：血肿：包膜下，50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内10cm或仍在扩张；裂伤深度3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 级：血管：肝撕脱,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,5,Company Logo,国内常用通常采用的损伤分级法,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,6,肝外伤的病理分类,肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,7,临床表现,Company Logo,1、失血性休克 休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,8,辅助检查,Company Logo,血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高,诊断肝破裂的首选方法,CT检查,确定是否存在骨折,确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出,阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,9,治疗方法,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,10,手术治疗,以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,11,手术治疗,出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,12,非手术治疗的指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,13,病史汇报,Company Logo,患者李清海，男，4岁，因“不慎摔伤后腹痛腹胀5小时”急诊入院，2016.6.30 13：10收治于普外科。患者于5小时前不慎摔伤后，感腹痛，程持续性疼痛，程度剧烈，伴腹胀，感乏力、头晕、心慌、心悸。同时伴有呕吐，为胃内容物,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,14,病史汇报,入院时情况：T 36.5 P：150次/分 R：26次/ BP80/40mmHg 体重：卧床。 神志清楚，面色苍白，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，全腹压痛、反跳痛，移动性浞音阳性，肠鸣音1-2次/分。 CT示：腹腔积液，肝破裂 腹腔穿刺：抽出不凝血 诊断：肝破裂，腹部闭合性损伤,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,15,病史汇报,积极完善相关检查及术前准备后，送手术室。在气静复合麻醉下急诊手术。 手术名称：肝脏 678段切除+腹腔引流术 术中见：腹腔内积雪约400ml，出血200ml。 术中诊断：肝破裂，失血性休克。 术中输入B型红细胞8U，血浆800ml.术毕，于17：50 转入我科PICU病区,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,16,病史汇报,转入PICU时情况：T：36.3 P：92次/分 R：25次/分 BP92/50mmHg 体重：卧床。 神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。带入红细胞2U，血浆200ml,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,17,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,18,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,19,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,20,诊疗：特级护理，病重，禁食，鼻导管吸氧，心电血氧监测，监测血糖q12h，监测血压q1h，抗炎，补液，保肝，营养支持。术后输入红细胞2U，血浆200ml. 用药： 头孢呋辛，甲氰咪胍，酚磺乙胺， 甘草酸二铵,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,21,病史汇报,07-01 7：00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，监测血压正常，精神差，腹腔引流管内见暗红色血性液体150ml 07-02 7：00 鼻导管吸氧下呼吸平稳，血压正常，精神欠佳，腹腔引流管内见淡红色液体30ml 07-02 12:00神志清，精神一般，生命体征平稳， 转普外科继续治疗,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,22,护理评估,一般情况评估 患儿，李清海，男，4岁 医疗费负担形式：自费 父母文化程度：父亲初中 母亲文盲 父母职业：农民 家庭住址：安徽省阜阳市界首市 患儿于2016.6.30 17:50转入 患儿父母陈述病史可靠,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,23,护理评估,身体评估 （一）健康史：平素健康良好 药物过敏史：无 既往史：无。受伤史 （二）症状体征：T：36.3 P：92次/分 R：25次/分 BP92/50mmHg 体重：卧床。神志清楚，精神欠佳，面色欠红润，右侧颈内静脉置管，右腹部腹腔引流管一根，伤口敷料干燥无渗血，腹带加压包扎中，留置导尿。 （三）实验室检查,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,24,辅助检查-血常规,Company Logo,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,25,辅助检查-肝功能,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,26,辅助检查-凝血五项,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,27,护理评估,四）导管护理风险评估：8分 疼痛评估：3分 （五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,28,护理,护理要点？ 护理诊断？ 护理措施,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,29,护理要点,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,30,有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关,体液不足：与损伤致腹腔内出血，渗出有关,营养失调：低于机体需要量 与禁食和应激消耗有关,焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血，住院费用高，担心预后有关 知识缺乏,1,2,3,4,5,6,护理诊断,有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关,潜在并发症：出血、腹腔感染、腹腔脓肿、胆漏,7,疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关,8,舒适度改变：与置管、疼痛有关,9,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,31,体液不足,Company Logo,与损伤致腹腔内出血有关,体液不足得到纠正,1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。 3、快速输入胶体、等渗盐水。 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况,患儿血压稳定，尿量正常,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,32,有管道滑脱的危险,Company Logo,与留置各种管路有关,患者住院期间未发生管路滑脱,1 悬挂防导管滑脱标识 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。 4 予镇静镇痛治疗 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗,患者住院期间未发生管路滑脱,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,33,一）深静脉置管：穿刺处每周更换1-2次敷料，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这是病人禁食期间进行肠外营养的重要保证。 （二）留置导尿管： 1.妥善固定；2.定时观察；3.保持引流通畅；4.预防感染；5.定时夹闭，根据病种、病情选择拔管时间 （三）腹腔引流管,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,34,腹腔引流的护理,三,二,一,观察引流是否通畅，引流液的颜色、性质及量,评估患者的病情及腹部体征,观察伤口敷料有无渗出液,评估和观察要点,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,35,腹腔引流的护理,三,保持有效引流,维持一定负压.保持引流通畅,不可受压,扭曲、折叠,防止阻塞,维持负压宜在2-4KPa,负压不能过大,以免损伤内脏组织及血管,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,36,腹腔引流的护理,三,四.做好病情观察及记录（准确记录24h引流量）。观察记录引流液的量、色、质、患者的全身症状。因引流目的不同而流出的液体及量均不同，动态分析引流情况，观察有无并发出血、感染、胆瘘、胰瘘、胃肠瘘等并发症，发现异常及时处理,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,37,腹腔引流的护理,五:及时发现并积极预防处理与引流管相关的护理问题或并发症,预防处理：严格无菌操作。定期更换引流袋；保持引流管周围皮肤清洁干燥，涂复方氧化锌加以保护，防止渗液浸润皮肤发炎；取半坐卧位，保持引流通畅,预防处理：检查引流装置是否通畅,通气 管口要打开与大 气相通； 若有阻 塞，先离心方向挤捏或用注射器回抽，若无效可用0.9%NS溶液20 mL缓慢冲洗，仍 无法疏通时可在无菌条件下换内套管,预防处理：及时观察并记录有无血性液流出，检查引流装置，负压不可4 kPa,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,38,腹腔引流的护理,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,39,营养失调 低于机体需要量,Company Logo,与禁食和应激消耗有关,患儿获得足够营养,1.遵医嘱给予24小时的静脉营养支持。 2.肛门排气后给予高蛋白、高热量、丰富维生素，清淡易消化，流质半流质，逐渐过渡的普食,患儿出入量平衡,2020-12-08,肝破裂护理查房（新课件,40,疼痛,Company Logo,与手术伤口及患者的耐受性有关,患者疼痛感减轻,相关因素,护理目标,1、遵医嘱给予镇痛镇静剂：丙泊酚、力月西、 芬太尼。 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取 舒适体位。 4、进行护理操作时动作应轻柔。 5、及时更换伤