海口市放射诊疗许可（首次申请）申报审批服务表申报单位：（盖章）申报项目：（签名）编 号：填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局申 请 单 位 提 交 的 资 料1、 放射诊疗许可申请表（首次申请）共_贞2、 医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书（复印件）；共_贞3、 放射诊疗设备活单和放射诊疗工作人员一览表；共_贞4、 放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；共_贞5、 本年度辐射工作场所防护检测才器；共_贞6、 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件，包括批复文件或备案 廿 市 通知书（提交原件审核，留复印件）八人7、 设立放射防护管理机构的文件共_贞8、 放射防护规章制度；开展介入放射学的提供放射事故应急预案。共贞9、 法律、法规、规章规定提交的其他材料（如大型医用设备配置许 廿 市 可证明文件等）八 人申请机构保证书和构申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我机构愿负相应的法律责任，承担由此造成的一切后果。申请机构（盖章）法定代表人（签字）年 月 日年 月曰本信息医疗机构 名称负责人放射工作人员数放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗口 医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部x射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目核医学口申PET影像诊断口SPEC-像诊断口Y相机影像诊断口报骨密度测量口 籽粒插植治疗口内放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口容介入放射学口DSA入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口x射线CT影像诊断口CR DR像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通x射线机影像诊断口 其它x射线影像诊断口装置名称型号生产厂家设备编亏主要参数所在场所射线装置0非核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所封工作场所 级别（个数）甲级（）乙级（）丙级（）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编亏装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度 测量 日期审批服务信息卫生监督局意 见经办人（签名）： （盖 章）负责人（签名）： 日期：年 月曰审批人员意 见审批办主任意 见行政审批领导意见发 证 信 息证件名称证件编号发证日期发证人领证人联系电话身份证号码备注