甘肃省住院医师规范化培训报名表姓 名 性 别年 龄 民 族籍 贯 户口所在地政治面貌 婚姻状况最后毕业学校 毕业时间贴二寸彩照最高学历 最高学位 所学专业医师资格证号 医师执业证号工作单位 身份证号培训基地志愿 1、 2、培训专业志愿 1、 2、通讯地址 邮 编手 机 家庭联系电话联系方式电子邮箱 其它联系方式学习及工作经历（本科、临床培训、工作经历）年月日至年月日 学校或医院名称 专 业 任职情况申请人意见自愿以培训学员身份参加甘肃省住院医师规范化培训，培训基地及专业服从安排。申请人签字：年 月 日派送单位意见 签名（盖章） 年 月 日 卫生行政部门审核意见 签名（盖章）年 月 日 基地招录单位意见 签名（盖章） 年 月 日 注：社会学员在工作单位一栏填“待业” ，单位意见栏可不填，但需卫生行政部门审核。省属单位和三甲医院委派的学员可不填卫生行政部门审核意见栏。 （本表一式两份）