母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位 （章）法定代表人 （章）登 记 号M机构性质申请日期 年 月 日批准文号 （ ）第 号中华人民共和国卫生计生委制 填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表 22 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4附表 22 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5附表 22 服务对象 填写要求同 4。6附表 22 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7附表 23 在科室设置情况表的 内用划“” 方式填报。 8附表 23 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9附表 24 在每项空格中填写相应项目的人数。10附表 24 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表 25 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。母婴保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码）M所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话 传真 由邮政编码姓名 性别 男女 姓名 性别 男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人 最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工执业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他10. 口腔科02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14. 麻醉科（手术室）03. 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检查03.02 女性婚检 15.02 生化检查15.03 内分泌检查04. 妇产科 15.04 临床检查04.01 妇科 15.05 遗传检查：细胞检查04.02 产科 分子检查04.03 计划生育 15.06 其他04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他17. 医学影像科05. 儿科 17.01 X 线诊断专业05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业 05.05 小儿心脏病 17.06 其他 05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病 18. 中医科 05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌 19. 其他 05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士婚检专科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士泌尿专科主任检验师副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员医技科室主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况 婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）（1）妇科检查台、检查床 （1）B 型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和 X 光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它 （5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平（6）手术包 （12）PCR 热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪设备项目名称（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备 （17）其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请校验提交的文件、证件上级主管部门签署意 见 （章）年 月 日 设置地区（县）卫生局意 见 （章）年 月 日 承办科室意 见监督员签字：科室负责人签字： 年 月 日审核科室意 见科室负责人签字： 年 月 日分管局长意 见签 字： 年 月 日综合监督执法局办理意见局长意见签 字： 年 月 日承办科室意 见科室负责人签字： 年 月 日市卫生计生委审批意见审核科室意 见 科室负责人签字： 年 月 日分管主任意 见签 字： 年 月 日主任意见签 字： 年 月 日