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2014年1-9月份XX镇家庭医生式签约服务工 作 总 结为充分发挥全科医生为居民健康“守门人” 的作用,根据XX区 卫生局关于开展社区医生签约服务工作方案 的通知(荔卫2013 104号)和XX 区卫 生局关于开展乡村医生签约服务工作方案 的通知(荔卫2013 103号)文件要求, 为认真贯彻落实“推进发展、提高效率、减轻负担、促进健康” 的工作目标,更加充分地体现家庭医生医生式项目服务 的优势和特点,不断延伸和深化“六位一体”服务功能和内涵,为居民提供更为便捷、及时、全面、个性化 的社区卫生服务,逐步建立长期、稳定 的服务关系, 我院结合基本公共卫生服务项目工作实际,全面推行家庭医生式服务,进一步促进分级诊疗和有序就医格局 的形成。现将 我们 的主要工作总结如下。一、开展情况(一)、高度重视,积极部署根据XX区卫生局整体工作精神,成立了以XXX院长为组长 的XX 镇家庭医生式 签约服务工作领导 小组,并及时起草了XX镇 2013年家庭医生式 签约服务工作方案。截至今年9月1日,共召开专题会议10场,组建团队24个,团队成员160人,参加家庭医生式签约服务培训580人次,于2013年8月29日,邀请区卫生局及区疾控中心有关领导参加,在东皋村村部召开“XX 镇家庭医生式服 务工作启动会 ”;多次召开XX 镇各乡村卫生所、院全体医务人员参加 的“XX镇家庭医生式 签约服务工作部署会议”、“XX 镇家庭医生式签约服务工作推进会”、“XX镇家庭医生式签约服务工作培训会”、“XX镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会”等工作会议,会议都紧密围绕家庭医生式服务工作 的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推进、并充分研讨,统一了思想,提高了认识,为家庭医生式服务工作 的稳步推进奠定了组织基础。(二)、广泛宣传,深入动员为保障家庭医生式签约服务工作 的深入人心,根据XX 区家庭医生式服 务工作宣传月活动方案(荔卫 2013112号)文件精神, 我镇制定了XX镇 家庭医生式服务工作宣传月活动方案,积极开展主题为“让 家庭拥有医生,让 医生走进家庭” 的家庭医生式服务工作宣传月活动。通过下乡义诊、健康咨询、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民发放“致社区居民一封信”20000多份,家庭医生手册15000份、签定家庭医生式服务协议书6542份。同时, 我镇还统一印制了以宣传家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题 的宣传栏25版、宣传海报30份,雇用三轮车30辆,粘贴在车身左右两侧,通过街头和和村主干道游行 的形式进行活动宣传,有效营造了家喻户晓 的宣传氛围,为家庭医生式服务工作 的顺利推进奠定了舆论基础。(三)、抓好试点,逐步推进在XX镇东皋村、汀江村两个 试点村开展家庭医生式签约服务工作中,以慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、上门访视、家庭护理)等为重点,掌握了服务人群底数 的和需求人员数量,为全镇家庭医生式服务 的扎实推进奠定了信息基础。(四)、明确原则,分级管理、分片服务、明确责任根据XX镇人口分布及村 卫生所分布特点,以辖区24个村卫生所为载体,将XX行政区域“网格化”划归相应 的村卫生所,保证XX 镇所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。镇卫生院和各村卫生所组成了由“全科医生、社区护士、防保人员、乡村医生”为核心 的“家庭医生式签约服务团队”,提供家庭医生式服务。明确所管辖 的村居分布,并在各村部设立“家庭医生式签约服务团队”公示牌,公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。、分级服务、明确目标各公共卫生服务团队根据辖区居民对健康服务 的实际需求和对家庭医生式服务 的接受程度将居民分为三个级别,第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务 的居民;第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务 的居民;第三级是愿意接受家庭医生式服务 的居民。根据居民所处 的级别不同提供不同 的健康管理服务。第一级以观察为主,加强宣传,定时不定时进行一次电话随访,了解其服务需求变化。第二级以宣传为主,进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡,以便其有需求时可随时与团队成员联系。第三级以主动服务为主,根据健康状况和健康需求情况进行分类,并对不同类别特殊人群提供有针对性 的家庭医生式签约服务。、分类服务、明确标准对愿意接受家庭医生式服务 的第三级居民,按照健康状况和健康需求情况划分为四类:第一类为健康普通人群,第二类为需关注 的人群,第三类为慢性病人群,第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处 的类别,明确服务内容及标准,提供针对性 的签约服务并保证服务 的质量和可持续性。第一类 健康普通人群,以促进健康为目标。1、提供健康评估及规划。根据健康档案信息,每年对居民健康状况进行一次年度评估,并根据评估结果,制定下一年度居民健康规划和目标。2、提供健康“点对点”管理服务。及时对签约居民发放健康材料;及时告知健康教育和健康促进等活动信息;及时告知季节性、突发性公共卫生事件信息。3、每半年召开签约居民代表座谈会一次,寻找健康危险因素并制定干预计划。4、提供24小时电话健康咨询服务。第二类 需关注 的人群,如孕产妇、婴幼儿、亚健康人群等。以预防疾病促进健康为目标。1、对签约 的孕妇提供孕期指导服务。2、对签约 的产妇和新生儿进行3次上门访视并体检。3、实施稳定血压、控制体重等健康工程,定期开展健康教育及健康干预。第三类 慢性病人群,如高血压、冠心病、糖尿病等患者。以提高慢性病控制率为目标。1、建立、完善家庭及个人健康档案,并在服务中及时更新。2、提供转诊预约服务。3、对签约居民给予1次/月 的饮食指导、运动指导、用药指导和疾病康复咨询。4、运用健康讲座进行健康干预。5、提供心理咨询、心理辅导和中医心理健康服务。6、有针对性地开展中医养生、保健指导服务。第四类 合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人、空巢老人等,以减轻痛苦、便捷医疗为目标。在第三类慢性病人群服务基础上开展以下服务内容:1、健康档案实行个案管理。2、对确有需求 的进行定期上门访视,提供免费物理检查,开展健康管理服务。3、提供专家预约咨询服务。4、开展康复训练指导,提高残疾人生活质量,使其早日回归社会。(五)、优先签约,有效服务东皋村、汀江村个试点村对辖区居民分级、分类及开展健康需求调查 的基 础上,优先与辖区内 的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务 的重点人群签订家庭医生式服务协议书,并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对服务。目前,已签约 的居民家庭7400余户,签约人数计为36522人,占服务总人群 的34.7,其中重点人群11936人,占签约人群 的32.68。二、取得 的初步成效(一)、有限 的人力资源实现了现阶段最大程度 的社区卫生服务范围,提高了医疗健康服务可及性。XX镇卫生院卫生技 术人员全员参与家庭医生式签约项目服务,共组建家庭医生式服务团队24个,配备社区健康专用电话27部,服务覆盖24个村委会 的所辖居民。家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理 的全覆盖,从坐等患者上门变为深入村居为居民提供服务,使农村健康管理能力得到切实加强。(二)、保证了健康教育等“六位一体”功能 的逐步实现,提高了居民健康保障水平。提高了辖区居民对医疗健康服务和健康知识 的知晓率,健康教育、预防保健、康复等服务得到落实,居民健康意识不断增强。2014年16月,全镇家庭医生服务团队接受各类咨询达21594人次,主动上门服务216人次,签约基本医疗5847人次,健康评估14467人次,签约家庭7400户。 (三)、初步实现了从“治疗为主向预防为主” 的健康保障方式 的转变。通过开展健康教育讲座和定期访视,及时了解居民 的健康问题和健康需求,并对不同人群实施具有针对性 的健康干预,促进居民提高健康水平和生活质量。(四)、重点人群 的健康需求基本得到满足,充分体现公益性。根据辖区居民 的健康状况和需求进行“分级分类”管理,使全镇中弱势群体、慢病患者等重点人群优先得到以基本医疗和健康指导为主要内容 的家庭医生式服务,在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵” 的问题,促进了XX镇 的和 谐稳定。三、下一步工作计划(一)总结经验,推广服务根据XX区卫生局 的部署, 我院将及时总结开展家庭医生式签约服务试点 的做法和初步成效,特别是辖区居民对家庭医生式服务 的满意度。同时,按照确定目标人群、签订服务协议等工作流程,逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。(二)深化内涵,完善服务根据居民日益提高 的卫生服务需求,不断深化家庭医生式服务内涵,及时调整签约服务内容,将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理咨询等项目逐步纳入家庭医生式服务范围,有效满足居民健康需求。(三)强化考核,持续服务2014年,将家庭医生式服务工作开展情况纳入全镇公共卫生服务绩效考核 的重点内容之一,通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式,促进各村全面落实家庭医生式服务 的各项工作内容,确保家庭医生式服务工作 的持续推进和健康发展。二一四年七月一日
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