1老年病区医疗保险管理规范、结算流程（试行本）第一条 依据老年病区医疗保险管理规范、结算流程主要依据印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（江府201016 号）、印发江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案的通知（江府办 2010107 号），以及 相关配套文件编写。第二条 老年病按日周期性医疗保险结算适用范围经卫生行政部门核准设立老年病住院病区，且老年病区需与本院老年托管中心分开管理的定点医疗机构。老年病按日周期性医疗保险结算适用范围：家庭不便照顾的老人、临终老人和伤残人员托养代管老人，且因疾病并达到住院条件的参保人。第三条 老年病区管理要求、病种、病程范围（一）老年病区的管理要求老年病区住院病区和老年托管中心应相对独立，分开管理，老年病区住院病区应按普通病房标准建设，配备符合医疗规范的医护人员和医疗设备。（二）老年病区收治病种要求21、诊断明确的老年病及常见病、多发病，病情加重，需不间断治疗，病情达到入院标准，可在老年病区住院治疗区进行治疗的患者。2、出院后恢复期（如脑血管后遗症或股骨颈骨折术后）仍需继续康复治疗的老年患者。3、其它患者。包括：自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者；疾病晚期，需进行支持疗法的患者;需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者。（三）病程要求定点医疗机构应严格执行参保人出入院标准，对病情不符入院标准的，不得诱导参保人住院，不得弄虚作假将不符合住院标准的参保人收治住院，参保人病情稳定，达到出院标准必须办理出院手续；因病情需要长期住院治疗，可 6 个月内周期性结算一次。第四条 特定人群住院探访制度定点医疗机构在住院 48 小时内按要求上传参保人住院资料，社保经办机构工作人员根据上传资料核实住院情况，对符合入院情况的给予审核通过。定点医疗机构医疗保险专（兼）职管理人员要定期对老年病区住院参保人进行跟踪服务，并加强老年病区住院参保人巡查力度，对老年病区所有参保人每周巡查一至两次，避免挂床住院、不符合老年病区收治范围的情形出现。社保经办机构发现疑似挂床住院的，3要及时与定点医疗机构沟通，情况属实的，取消参保人医保住院登记，并纳入年度考核或分级管理评定扣分项目。第五条 医保结算流程（一）参保人在老年病区住院发生纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按基本医疗保险住院医疗费用的有关规定计算。（二）结算时，参保人支付个人应支付费用（含起付线的费用、起付线以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和基金不负责支付的费用），由医疗保险基金支付的部份由定点医疗机构与社保经办机构按有关规定办法结算。