我国卫生改革现状及发展趋势,社会医学与卫生事业管理学系,2014年“山东省新农合重大疾病保险制度评估” 2015年“山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案第三方评估” 多地的“十三五”卫生计生事业发展规划研究,卫生服务的特殊性,信息不对称 疾病风险的不确定性 医生主导 高质量,各国医改现状,医改是一项世界难题，无成熟经验可供借鉴 世界各国社会制度、经济社会发展、文化背景不同，改革策略与措施也不同，决定了我国的卫生改革既不能“照抄照搬”，也不能采取“拿来主义”的办法 创新改革（经济社会发展不平衡、人口总量与结构不同,英国国家医疗服务体系,英国国家医疗服务体系（NHS）建立于1948年，它代表着二战后流行于欧洲的凯恩斯主义社会理想的模式之一。 NHS是英国国家形象的代表，是英国对世界的一大贡献。 核心价值及原则是：提供全面可及的，基于患者需求而不是其支付能力的免费医疗服务,英国医改,2012年,2015年10月，习总书记访英期间，中国与英国共同签署了高达20亿英镑的关于医疗卫生领域的经贸合作协议。协议包含科学研究、医院建设、医护教育培训、诊断和药物研发等各个领域,特点: 保险基金绝大部分来源于政府拨款 医疗保健具有高福利性，覆盖本国全部公民 医疗机构属国家所有, 工资制 向公民提供免费或低收费的医疗服务 高度的计划性，市场调节作用弱（市场经济中的计划经济,英国国家医疗服务体系,问题 效率低, 排长队 如英国：慢性病以及疝修补术、白内障摘除术、扁桃体切除术、髋关节手术等成本效益较低的医疗项目则供应不足，因此不得不根据病人等待时间的长短加以分配，住院要等很长时间，45的病人要等1个月以上，6的病人要等1年之久. 政府财政压力大（ 9.3 % 3595 3019 ） 士气低落 早期的改革措施：内部市场化,英国国家医疗服务体系,卡梅伦的医改核心,将把为患者安排就诊医疗机构的责任交给社区全科医生和由他们组成的全科医生公会，将每年600多亿英镑的医疗卫生拨款交给他们安排 从2013年开始，撤销151个负责管理医疗卫生拨款的初级医疗机构，将国家医疗服务系统的管理成本降低45% 除定点医院外，允许愿以国家医疗服务系统的开价接纳患者的私立医疗机构提供服务等,2014年10-13 布莱顿医疗工作者罢工，要求涨薪,2012年员工集会，反对新的社会医疗法案,美国医改,美国医疗保险制度简介,美国没有全民的医保体系。根据医保资金的来源其医保体系大致可以分为三个组成部分： 政府医疗保险计划，主要包括Medicare、Medicaid、 CHIP、以及现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗，这部分保险费用的部分或全部由政府提供。 雇主为雇员提供的医疗保险：美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。从目前来看，雇主提供的医疗保险覆盖了美国四分之三的工薪阶层，包括其配偶及亲属，共1.6亿美国人口。 个人投保：没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。在美国大约有1000万人是通过个人购买的形式来拥有医疗保险。 尚有14%左右的人没有任何医疗保险,美国医疗保险制度存在的问题,美国现有医疗保险制度是一个“高成本、低收益典型虽然支出了最高额的医疗费用，拥有世界上最先进的医疗技术，但其国民所享有的医疗保健的水平却与之相去甚远,美国医疗保险制度存在的问题,高成本巨额的医疗费用支出 美国医疗费用支出占GDP的比例，在60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，1995年以来已超过15%。 2012年卫生总费用占GDP的比例17.0%，人均卫生费用8845美元，人均政府卫生支出4153美元。 2012年中国: 5.4% 322US$ 180US,美国医疗保险制度存在的问题,低收益国民享有的医疗保健水平与其支出相去甚远 在美国平均每年有10万人因医疗过失致死 国5岁下儿童死亡率是葡萄牙、西班牙或斯洛文尼亚的两倍。 世界卫生组织发现美国妇女在分娩时面临的死亡风险是希腊、西班牙或德国的三倍以上。 美国人口预期寿命低于欧洲其他国家。 慢性病发病率在过去20年中增长很快，三分之一的美国人患有至少一种慢性病。这些慢性病每年耗费惊人，达1.7万亿美元,改革难度,对于沉疴已久的美国医疗保障体制，改革呼声一向很高。 从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民健保的运动，但结果是一次又一次失败。 奥巴马总统又一次向这一体制发起了进攻，问题多多,医疗保障体系改革的目标,医疗保障体系改革的目标（建立一个所有美国公民可以支付得起的、可以得到良好服务的医疗保健体系）主要有两个： 扩大医疗保险覆盖面，增加社会公平性； 降低成本，提高效率,扩大医疗保险覆盖面,第一，扩大Medicaid和州儿童健保计划（SCHIP）计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。 第二，要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。 第三，政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。 第四、由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众可以从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。 第五、加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩,降低成本，提高效率,第一、推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。 第二、确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务； 第三、改革市场结构，促进竞争。奥巴马政府认为，美国家庭支付的保费使医药和保险业却收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状得到他们大部分的收益，这是改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争来解决这一问题。 第四、联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就会造成无法负担其他职员的保险，为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上,筹资（钱从哪里来,奥巴马的医疗改革计划大大强化了政府在医疗保障体系中的责任。根据有关人士的估计，奥巴马的医改计划至少需要一万亿美元以上。如此大范围的改革，钱从哪里来呢？ 开源 节流,如何“开源,奥巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。 在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。 对企业实行“排污超标购买制”，即企业如果污染物排放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。 该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的保费。 提高香烟特许权税，将每包4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助SCHIP计划,如何“节流”（7条可能的途径,允许食品和药物管理局从其他国家以更低价格购买安全和有效药物。 医疗IT和电子病历。 缩减对参与联邦医疗保险中优先提供机构计划的民间医疗保险业者的补助。 修改Medicare处方药计划。 使医院为所有住院和非住院患者打包支付费用。 改革医疗保险付费方式。 削减Medicaid的成本,面临的挑战,经济危机：1）目前面临严重的财政赤字；2）企业负担加重 相关利益团体的阻力：其中一部分医改资金来自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司的支付，而这些人具有很强的声音，结果？ 党派的阻力：共和党一直强调医疗保险应以自由市场为基础，而民主党（奥巴马）则强调发挥政府的作用,全市辖12个区（2）县（9）市（1） 面积 2.29万平方千米 人口 273万 人均GDP 5.94万元 三级医院：2（三甲1个，三乙1个） 二级医院：22 中医院9家 妇幼保健机构11个 乡镇卫生院129个（中心卫生院16个） 医务室、诊所665个（含个体诊所334个） 村卫生所2205所 社区卫生服务中心15个，社区卫生服务站33个,中国医改模式之一（三明市,来源：http:/,全市有各类卫生人员10090人 卫生技术人员8761人，千人均3.27人 医生3859人，千人均1.44人 护理人员2899人，千人均1.08人 医护比例1.33:1 床位7717张，平均每千人床位2.87张 农村卫生院1887张（129，院均14.6） 社区卫生服务中心32张（15，2.1,来源：http:/,三明模式,强化了行政管制，明确了财政和医保各自的支出责任。 财政负责：公立医院的硬件投入和院长的薪资。 成立隶属于市政府，暂由财政部门代管的“医疗保障基金管理中心” 全市统筹，并实施了门诊统筹和单病种付费等改革 不同利益集团，声音不同： 声音之一：财政部门部分专家：持赞成态度，建议推广 声音之二：社保部门部分专家：不确定，持观望态度 声音之三：卫生部门部分专家：认为方向正确,思考,个人观点：精神可嘉，符合改革创新的要求 Leadership (领导)：领导更迭问题 Stakeholders(利益相关者) Gambling (博弈) Reference value (借鉴价值,当前医改过程中存在的问题,财政投入压力在加大 公立医院改革未突破 病人费用负担未减轻 医务人员满意度较低 部分地区医保基金超支严重 基本药物未满足 基层负担在加重 卫生资源配置不均衡 信息化建设碎片化,面临的挑战,人口总量与老龄化趋势 OOP比重较大（30%） 筹资水平较低 支付方式粗放，改革不到位 就医流向,机遇,各级领导对卫生工作的重视程度明显增加 健康服务业，医养结合 医防结合 分级诊疗 社会办医政策进一步放宽,分级诊疗,必要性：看病难、看病贵、（十分必要） 可行性：基层医疗卫生机构基本健全（目前较差） 问题：人员总量？基层技术水平？待遇水平？“缺优医少药” 解决方案（深圳）：机构的标准化建设，增加人员，提高技术水平，提高待遇,国际发展趋势,内部市场化：将卫生服务提供与提供分开 分权（权力下放）：地方政府的权利，医院自主权 管理竞争 发挥私营部门的作用,发展趋势,改革在路上 互联网+：1）智慧医疗；2）远程医疗 分权（权力下放）：医院自主权 由市级统筹向省级统筹，最终走向国家统筹 第三方 全民免费医疗,建议,拿班子 搭平台 配非药 调结构 PPP,谢谢！祝山东省医改工作再上新台阶！祝愿各位新年快乐！健康如意