心脏瓣膜置换术后静脉补钾的护理体会熊玉梅400016 重庆医科大学附属第一医院 心胸外科 ICU 摘要 目的：探讨心脏瓣膜置换术后补钾的护理 方法：对瓣膜置换术后患者进行静脉补钾处理 结果：根据患者术后不同情况采取不同的静脉补钾速度进行补钾，预防低钾血症的发生 结论：积极纠正心脏瓣膜置换术后低钾血症的发生，避免由此引发其他严重的并发症。关键词 心脏瓣膜置换术 低钾血症 静脉补钾钾是生命活动必需的电解质之一，低钾血症可使心肌兴奋性增高，引发各种类型心律失常，甚至引起心室颤动而危及生命。风湿性心脏病患者由于术前就存在不同程度的胃肠道功能减退，吸收减少，而心脏瓣膜置换术后血液稀释、利尿剂、强心剂等药物的应用、碱中毒皮质激素分泌增、低温等各种因素极易造成低血钾 1 。术后早期预防或迅速纠正低钾血症的发生尤为重要。2009 年 1 月2011 年 12 月我科收治的 550 例心脏瓣膜术后患者，术后早期 24 小时内均采用静脉补钾及时补充血钾，有效防止电解质紊乱和心律失常的发生，现将护理体会介绍如下：1 资料与方法1.1 临床资料：本组 550 例均为心脏瓣膜置换术后患者，男 325 例，女 225 例，年龄 1472 岁，平均年龄 49.5 岁，行二尖瓣置换术 290 例，二尖瓣置换三尖瓣整形术 72 例，主动脉瓣置换术 58 例，二尖瓣置换主动脉瓣置换术 78 例，二尖瓣膜置换主动脉瓣置换三尖瓣整形术 32 例。术后查动脉血气及电解质，患者均伴有不同程度的低血钾。1.2 方法：术后由手术室送入胸心外科 ICU20 分钟内即抽取动脉血在床旁监测血气分析及电解质，监测机器型号 GEM3000 全自动血气分析仪,用肝素钠 25000u生理盐水 100ml 配制的肝素液肝素化化采血空针，采血后立即床旁监测，根据血钾值计算补钾量，计算公式为：补钾量：(目标血钾值 4.5mmol/L实际测得血钾值) 体重 (kg )0.3尿中丢失钾量(2mmol/100ml) 2 。计算出补钾量，用 10%氯化钾加等量生理盐水稀释，用微量泵经深静脉泵入，并于补钾后立即复查血清钾，血清钾稳定在时停止泵钾，改静脉滴注补钾维持血钾水平。除 3 例患者血钾偏高（5.65.8mmol/L） ，予以停止补钾，用 50%葡萄糖胰岛素 4u 静脉泵入，30 分钟后复测血钾正常，其余患者均在 14 小时内血钾达到理想值 4.5mmol/L 左右。2 护理2.1 详细交接班：患者术毕返回 ICU，手术室护士与 ICU 护士进行仔细交接班，了解手术经过，术中补钾量、补液量、利尿剂使用量、血钾波动变化情况。密切监测血钾变化：术后 4 小时内每 1 小时监测血钾一次，待血钾稳定后每 46小时监测血钾一次，动态观察。机体内许多激素的改变可引起细胞内外钾离子的转运，血钾也可能发生改变，因此血钾浓度不能真正反映细胞内钾的水平，亦不能代表人体内总钾的多少。采集血标本时不宜在静脉输液侧肢体进行，动作要轻稳，以防红细胞破裂影响检测结果的准确性。2.2 心电监护：低血钾患者心脏受累的主要表现为传导和节律异常，心电图能较敏感地反映低血钾的情况，低血钾心电图主要表现为：T 波低而宽或伴有 U 波增大，QT 间期延长，融合严重低血钾可导致致命性的心律失常如室性心动过速、室性颤动或猝死。发现异常应及时与医生联系，结合生化检查结果，及时对症处理，必要时可做多导联心电图帮助诊断。2.3 电解质及血气分析监测：根据血钾及血气分析计算需要补钾量，判断有无酸碱失衡，通常血 PH 值每上升 0.1 就有 0.11mmol/L 钾离子转移至细胞内,当患者存在碱中毒时，纠正碱中毒后低钾可随之纠正，当患者存在酸中毒合并低钾时，应先补足钾后再纠正酸中毒，防止酸中毒纠正后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。2.4 尿量监测：体外循环术中采用血液稀释，手术结束后予以利尿剂利尿，密切观察小便量、色、性状。同时体外循环术中也采用较低灌注压，手术后容易发生肾功能不全，尿量是反映肾功能的重要指标，尿少或肾功能不全者补钾速度是肾功能正常者的 50%，不宜采用高浓度补钾，以防导致高钾血症发生，尿量过多排出的钾多，单位时间内经尿排出的钾大于经静脉补充的钾，因此对补钾不利，补钾期间尿量40ml/h 属安全范围，尿量1ml/kg/小时，要遵医嘱给予利尿剂 3 。2.5 深静脉专通道补钾：只有深静脉管道才能进行高浓度泵钾，使用微量泵按医嘱泵入，标识清楚，空针，微泵管，注射泵均用红色标签标识清楚。忌在泵钾通道进行其他药物静脉推注。3 讨论3.1 补钾的同时应注意补镁：镁是细胞内重要的阳离子，广泛参与体内各种物质代谢和化学传递，镁离子对神经系统和心肌细胞镇静和抑制作用，是激活细胞内Na-K-ATP酶所必须的离子。低镁血症出现呼吸肌群功能减退、精神症状、反射亢进、细胞外钾内流，造成细胞外缺钾，另外，缺镁时，肾脏保钾能力减低，低血钾导致室性心律失常和充血性心衰，临床上容易被忽视。低钾与低镁往往相伴而行，据文献报道低钾的同时有42%伴有低镁，难治性的低钾往往是合并低镁的表现 4。临床上，我们也遇到部分低钾患者单纯补钾效果欠佳，心律失常不容易纠正，经同时补镁后症状得到缓解。因此，补钾应同时补镁，补充镁可以使心肌自律性、兴奋性、传导性降低，有利于消除折返、控制心律失常。3.2 静脉补钾应个体化，严格掌握补钾浓度和速度：静脉补钾的过程中，需连续观察患者血钾波动情况，对于血钾提升快的患者，补钾量不可机械依靠公式计算，应该遵循小量、多次、勤监测的原则，静脉输入氯化钾液浓度超过 0.4%即为高浓度补钾。我们在救治患者过程中，曾遇到两例血钾低至 2.2mmol/L 的患者，留置导尿管，小便量好，心电监护出现频繁室性早搏，在严密监护下，遵医嘱用 10%氯化钾 50ml生理盐水 50ml，6080ml/小时经深静脉微量泵泵入，15 分钟查一次血清钾，30 分钟后血钾升至 3.0mmol/L，室性心律逐渐减少，1 小时候血钾升至3.5mmol/L，室性早搏消失，减慢静脉泵钾速度至 20ml/小时 1 小时后复查血钾在3.83.9mmol/L。严重低血钾合并呼吸肌麻痹或心律失常时,静滴氯化钾的浓度可提高至 0. 5%0. 7%, 但最高不超过 1%。从我们的实践经验和其他文献介绍看,对重症低钾患者用 0. 5%0.7%浓度补钾, 只要滴速适当并动态监测血钾浓度, 是安全的。有人使用更高浓度, 最高达 3%，甚至有更高浓度的报告。滴速和用量应因人因病情而异,很难使用统一标准，在低血钾危象时,短时间内输入大量氯化钾, 虽有风险,却是救命之举。我们认为在一些特殊情况下，需要打破常规高浓度静脉补钾时，护士必需要得到医嘱，而且具备床旁监护和监测条件，严密观察, 并随时复查血钾，及时调整输入浓度、速度和剂量。但是静脉高浓度大剂量补钾是具有潜在危险的超常规疗法, 不可轻易使用 5。参 考 文 献1 曾因明，孙大全, 重症监护治疗与复苏M上海: 上海科学技术文献出版 社,1997:2802 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学M.第一版.北京: 人民卫生出版社，2003:146.3 张世梅，张伟英.心内直视术后补钾的可行性研究J.安徽医学， 2002,23(2) :53-55.4 邱海波，ICU 主治医师手册 江苏：江苏科学技术出版社,2007:605-608.5 孔祥勇，李翠莲，严薇.静脉高浓度大剂量补钾问答J.人民军医,1999,42(1):54-55.l作者单位：400016 重庆医科大学附属第一医院 胸心外科 ICU 熊玉梅：女（1973） 护理本科 主管护师（从事心胸外科重症监护 19 年）电话：13883399833