指南指导下的CAP诊断,简析中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版,CAP的相关指南,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006）：中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655. IDSA-ATS社区获得性肺炎诊治指南（2007）：Clinical Infection Disease，2007，44（2）：27-72. ERS-ESCMID成人下呼吸道感染诊治指南（2011）：Clinical Microbiology and Infection，2011，17（6）：1-59. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016）：中华结核和呼吸杂志， 2016，39（4）：253-279,CAP的诊治思路,判断CAP诊断是否成立,推测可能的病原体及耐药风险,动态评估治疗效果,评估严重程度，选择治疗场所,合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗,治疗后随访，健康宣教,CAP的诊断标准,1.1,2006肺炎指南： 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4、白细胞10109/L或4 109/L，伴或不伴细胞核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润样阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病变、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,CAP的诊断标准,1.1,2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南 疑似CAP：急性起病的咳嗽伴至少一个新发的胸部症状，发热4天或气促/呼吸困难，除外其他原因 确诊CAP：除上述特点外，胸部X线摄影出现新发阴影。在老年人群中，肺部阴影伴随急性的临床病变（无特异性），除外其他原因,CAP的诊断标准,1.1,2007IDSA/ATS肺炎指南 除相关的临床特征外，确诊肺炎需要肺部X线或其他影像技术显示渗出性病灶，无论有没有病原学依据,CAP的诊断标准,1.1,2016肺炎指南： 1、社区发病 2、肺炎相关的临床表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；4、白细胞10109/L或4 109/L，伴或不伴细胞核左移； 3、胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润样阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性病变、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,CAP的诊断标准,1.1,强调社区发病 X线检查仍然是诊断的必备条件 肺炎是除外性的临床诊断,社区发病与病原体,1.1,肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。 肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率 呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视,社区发病与病原体,1.1,刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查J中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：3-8,社区发病与病原体,1.1,Tao LL, Hu BJ, He LX, el al. Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China.JChin Med J(Engl)，2012，125(17)：2967-972,社区发病与病原体,1.1,Tao LL, Hu BJ, He LX, el al. Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China.JChin Med J(Engl)，2012，125(17)：2967-972,社区发病与病原体,1.1,肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。 肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率 呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视,社区发病与病原体,1.1,刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查J中华结核和呼吸杂志，2006，29(1)：3-8,社区发病与病原体,Tao LL, Hu BJ, He LX, el al. Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China.JChin Med J(Engl)，2012，125(17)：2967-972,社区发病与病原体,赵春江，张菲菲，王占伟，等.2012年中国成人社区获得性呼吸道感染主要致病菌耐药性的多中心研究J中华结核和呼吸杂志，2015，38(1)：18-22,社区发病与病原体,Zhao F，Liu G，,Wu J，et alSurveillance of Macrolide Resistant Mycoplasma pneumoniae in Beijing China from 2008 to 2012Antimicrob Agents Chemother. 2013 ,57(3): 15211523,社区发病与病原体,社区发病与病原体,1.1,肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。 肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率 呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视,社区发病与病原体,1.1,Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015，373(5): 415427,社区发病与病原体,1.1,B Pathogens Detected，According to Month and Year,Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015，373(5): 415427,社区发病与病原体,1.1,Ya-Fen Liu, Yan Gao, Mei-Fang Chen, et al. Etiological analysis and predictive diagnostic model building of community-acquired pneumonia in adult outpatients in Beijing, China. BMC Infectious Diseases,2013,13:309,社区发病与病原体,1.1,Zhan Y, Yang Z, Chen R，et al. Respiratory virus is a real pathogen in immunocompetent community-acquired pneumonia: comparing to influenza like illness and volunteer controls. BMC Pulm Med. 2014，14:144,社区发病与病原体,1.1,病毒已成为首要病原体,社区发病与病原体,1.1,目前病毒检出多采取鼻咽部咽拭子检测，尚不能有效区分定植与致病界限 病毒感染的范围在上下呼吸道不能完全分辨 抗菌药物对大部分肺炎患者有效 病毒性肺炎机制尚不明确，且除部分病毒外目前大部分无特效抗病毒药物,社区发病与病原体,1.1,结合流行病学(如流行季节和疫区旅行史等)和临床特征早期诊断、早期抗病毒(48 h内)及合理的支持对症治疗是降低病死率的关键手段(B,社区发病与病原体,1.1,肺炎支原体和肺炎链球菌仍然是我国成人CAP的重要致病原。高龄或存在基础疾病的患者G-菌则更常见 肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率 呼吸道病毒在CAP病原学中逐渐受到重视,社区发病与病原体,1.1,2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南 1、在大部分下呼吸道感染的研究中，有相当比例患者没有病原学诊断 2、在成年患者中可能像未成年患者一样能发现多种病原体混合感染,社区发病与病原体,1.1,2007IDSA/ATS肺炎指南,X线检查与肺炎,1.1,诊断及鉴别诊断的依据 提供病原学线索 病情的评估标准,X线检查与肺炎,1.1,2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南 对于疑似肺炎患者可以进行血清C反应蛋白（CRP）测定。当患者症状24小时，但CRP20mg/L，肺炎可能性极小；100mg/L肺炎可能性大 CRP测定后仍不能明确的，考虑行X线检查明确或排除诊断,X线检查与肺炎,1.1,2007IDSA/ATS肺炎指南 对于疑似肺炎患者应常规进行胸片评估，以确定诊断及排除其他疾病 对于住院的疑似肺炎但影像学阴性的患者，应进行抗感染治疗并在24-48小时内进行影像学复查,X线检查与肺炎,1.1,鉴别诊断,1.1,2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南 吸入性肺炎：吞咽困难的患者出现急性下呼吸道感染症状，需要考虑吸入性肺炎可能，应进行X线检查C3 左心室衰竭：年龄65岁患者出现端坐呼吸或心尖异位搏动，伴或不伴有心肌梗塞、高血压或房颤病史。血清BNP40pg/ml或NT-proBNP150pg/mg则左心室衰竭可能性不大C3 肺栓塞：有以下情况之一的应考虑肺栓塞可能：有DVT或PE病史，过去4周制动，或者有恶性肿瘤C3,小结,1.1,肺炎的经验性诊治应随病原谱的变化不断更新 结合症状、体征等主观因素和X线等客观检查以明确诊断,谢谢