医疗质量与安全教育和培训时间：2015 年 1 月 6 日地点：学术厅参加人员：全体医务人员主讲;唐洪乾内容：医疗质量与安全医疗事故与一般医疗损害的法律依据 从我国目前的医疗纠纷程序来看，医疗纠纷的解决途径主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定，即医疗事故鉴定诉讼途径;二是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定，即司法鉴定诉讼途径，在医疗纠纷法律实践中，称为：人身损害赔偿纠纷。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容不尽相同，必然依据的法律、法规也是不尽相同的。 一、医疗事故纠纷诉讼 在我国现行的医疗事故诉讼中，根据医疗事故处理条例和医疗事故技术鉴定暂行办法 、 医疗事故分级标准(试行) 的规定，做出医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故，是否应当承担法律责任的诉讼程序，称之为“条例事故诉讼程序” 。按照我国医疗事故处理条例的规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。在诉讼程序中，法官必然通过“医疗事故鉴定” ，来判定医疗机构的医疗行为是否是违反医疗规范的行为。是否构成医疗事故等等。因此，在这个诉讼程序中，我们可以看到，医疗事故鉴定是标准和依据、医疗诉讼程序对双方当事人的要求都是不相同的。 按照我国诉讼法的相关规定，就医疗过程中造成的医疗机构与患者之间的纠纷，施行“举证责任倒置” ，有医疗机构就医疗过程中不存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。 因此，我们可以看到，医疗机构的医疗行为是否是医疗事故是医疗机构承担法律责任的前提和依据。其判定标准仍然是在“医疗技术”的范围之内的。这是医疗事故纠纷诉讼的最大的特点。其“法律依据”不如更确切的说是“医疗技术依据和标准” ，技术上的判断先于法律事实上的判定。法律责任的承担也是在技术行为的认定后，再次做出的法律上的区分和分配。因此，医疗事故纠纷诉讼程序是“技术先行原则” 。 二、人身损害赔偿纠纷诉讼 在我国对于医疗纠纷诉讼的处理中，还存在以人身伤害为诉讼理由。通过对人身损害赔偿纠纷案件的审理，获得赔偿的诉讼程序。患者及其家属在听到这样的程序的时候，可能会感到比较“新鲜” ，认为这是一个新程序，依据的法律法规也一定是一些新鲜出台的法律法规。 其实不然，以人身伤害诉讼医疗纠纷案件的，是用的“老法唱新曲” 。该程序所依据的法律法规，恰恰是我们在熟悉不过的民法通则及其解释(意见)， 证据规则 、 司法鉴定规则 、人身损害赔偿案件的解释等等法律法规。 用最通俗的话讲，这样的纠纷案件更像是交通事故纠纷案件的审理情况，由于一方(医疗机构)的过失行为，造成另一方的身体伤害和财产损失，另一方(患者及其家属) 要求侵权人承担赔偿责任的纠纷案件。换句话讲，就是医疗机构在为患者进行治疗的过程中出现医疗过错行为，造成患者的身体的损害后果，并且该损害后果就是由于医疗机构的过错行为造成的，医疗机构应当对患者的损害后果承担法律赔偿责任。 在该诉讼程序中，患者及其家属也看到了，医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故，不是诉讼中必须要解决的问题，更不是法官进行判决的法律依据;不再是事实认定的前提和基础。因为，在相关事实的认定的标准上已经完全不同于“医疗事故”的判定标准，甚至可以说在这样的诉讼程序中是否构成医疗事故是与该程序没有任何关系的。 在涉及民事赔偿的医疗纠纷诉讼案件中，如果当事人没有特别强调违约问题(美容纠纷案件)，目前一般是将医疗损害事件作为侵权纠纷来处理。因此，法官需要解决的问题是医疗损害事件是否符合侵权责任构成的四个要件： 1、损害行为，通俗讲，就是医院在治疗、抢救的过程中是否存在医疗过错行为。这里需要提醒广大患者及其家属，这里所讲的过错行为是现实存在、并且可以用相关证据证明的“过错行为” 。对于这个问题，患者及其家属作为受害人，千万不要“想当然”!由于医疗纠纷的专业技术性比较强，在医疗过错的判断上存在很多技术上的障碍，患者及其家属有时是很难做出判定的。 2、损害结果，就是给患者及其家属造成的功能障碍、器官缺损、身体残疾、患者死亡的结果;如果患者及其家属手头上有“肠内找到铁钉;病人又因忍受不了手术的痛苦否认吞钉，要求停止手术。医生在又急又恼之下竟打了病人耳光。此后病人吱吱唔唔，一时承认，一时又否认。医生吃不准情况，只好缝合腹腔，准备再行透视检查。后来虽在上级医师参与下取了了钉子，却给病人腹腔造成了严重污染。事后病人控告医生一刀二开，要医生对腹腔严重污染及肠粘连后遗症负完全责任。 手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要，而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为，不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了拼湊某一科研课题的病例数，或探索新的检查方法，竟然不顾病人健康，在病人身上练刀、练操作技术或作实验等，以致造成严重重后果的，亦应作责任事故。例如，有位作腹腔镜检查而致死的女性病例，主诉低热、腹痛、血沉快 23 月，临床拟诊断为结核性腹膜炎。一位内窥镜医师因在 100 多例腹腔检查中发现，两例同样拟诊的二患者经镜检正实系卵巢癌，因而他也把这位女性病人作为腹腔镜检的对象，以此充实其论文中的论据。但是不料病人在检查中死亡。事后临床讨论分析认为，死者原有的腹膜粘连应是腹腔镜检的禁忌症，故此病人死亡是在原有疾病基础上与医生违反检查指征硬作检查有直接的因果关系。 2.机器设备因素 检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故，如我国不久前发生的高压氧仓着火特大事故，就是空调电火花引起的。调备超负荷、超龄运行，没有定期校验、维修、保养，也是事故发生的温床，如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移，造成测试结果失真，严重者可能导致医疗事故。 设备无必要的安全保护装置，如漏电等都可能是造成医疗事故的原因。 3.物料因素 包括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。药品制剂质量性能不符合要求，卫生材料和器械品种规格不配套不合标准，消毒不完全或二次污染都会造成医疗事故，医疗物资供应不足，品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。 男，27 岁。因下腹痛伴有荫囊出现肿块已 10 小时入院，诊断为腹股沟嵌顿疝。术前血压 14.66/9.33kPa(110/70mmHg),脉搏 90 次/ 分.以1%普鲁卡因60ml 做局部浸润麻醉，8 分钟后患者出现全身阵发性抽搐，每次持续 1 分钟，呼之不应，呼吸困难不规则，紫绀，血压 11.336.67/4.01.44kPa(8050/3010mmHg)，脉搏摸不清，不律不齐。即予鼻导管给氧，要正确进行美容护肤别为了美什么都不顾。静注 50%葡萄糖、葡萄糖酸钙，以后又给西地兰 0.4mg，10%葡萄糖，20 分钟后心搏停止，行胸外心脏按压，气管内插管人工通气。6 分钟后心搏恢复，30 分钟后自主呼吸恢复，以后按心脏复苏后进一步处理，苞括降温、脱水、冬眠、防止胸水肿、止痉、纠正酸中毒等。一周后因肺部感染，肾功能不全而死亡。事后发现，错取 1%丁卡因当作 1%普鲁卡因，共注入 60ml。 4.环境因素 噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。危重病人，新生儿及老人的反应更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至造成医疗事故。 5.时间因素 节假日前后，刚上班或临近下班，人们安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充分，且时间紧、任务重，可能会放松安全防范要求，忙中出乱，乱中出错，从而酿成医疗事故。人体生物节律也可能影响到事故的出现。人体中存在着体力盛衰时期、情绪波动周期和智力周期、美国某保险公司对意外死亡事故调查后发现，事故的肇事者约 50%正处于临界期，即两个以上循环点重合时期。此外生物钟，月亮周期及太阳黑子活动周期对人体的影响也时常见诸报端。 医疗事故包括的构成要件 (一 )发生医疗事故的主体 发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院 1994 年 2 月发布的医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。 (二) 行为的违法性 “医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南” ，医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定，以确保其执业的合法。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。 (三) 过失造成患者人身损害 “过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意;对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。 怎样妥善处理医疗纠纷 近年来，全国范围内医患纠纷数量逐年大幅上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而主要是因为医务人员没有尽到告知义务或者患者不能理性看待医疗问题。一旦发生医疗纠纷，有的患者及其亲友往往采取一些过激的处理方式，比如把医院作灵堂，高挂白条幅，殴打医生毁坏医疗设备等，面对这些情况，医院该如何面对，如何处理才能平息矛盾而不激化矛盾。 1.保全原始证据，消除当事人怀疑。 医院在患者或者其代理人在场的情况下封存相关病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存时由院方和患者共同签字，把院方加盖印章的复印件给患者，或者是经患方同意由医院的行政主管部门保管病例。 2. 耐心听取患方倾诉，运用医学理论做好解释工作。 在处理纠纷过程中，对患者及家属要体贴、关心、耐心，尽可能让他们充分倾诉意见和要求，善于听取并接受他们合理的建议，当对方对医学问题存在片面理解或不合理推论时，运用医学理论进行解释，将并发症与医疗事故的定义严格区分开来。必要时可请有关专家介绍病情发展情况和诊断治疗过程，借助学术权威的力量说服对方，争取他们的理解。 3.确定医疗事件性质，做出妥善处理。 双方在是否属医疗事故的问题上，达不成共识时，应主动提出请医疗事故鉴定部门进行鉴定。如确属医疗事故，应按照医疗事故处理条例中的相关规定，根据事故等级、情节进行补偿。如不属事故，但存在不足之处时应主动向患方承认，以取得谅解。4.允许患者审查病例，接受患方监督。 医院在医疗活动中，医务人员是否将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，是否及时解答相关情况，医疗规程是否规范，主动接受当事人监督。 医疗纠纷发生的原因 1、社会方面因素 (1)目前我国社会福利保障制度落后，个人对医疗费用承担能力低下，是医疗纠纷日益增多的基础。(2)社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道，助长患者及家属的对抗心态和势力。(3)社会法制观念薄弱。执法机关在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，致使医院陷入被动局面。 2、病人方面因素 (1)患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。(2)参与医疗纠纷的对象不断扩大。有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势