返校师生健康申报表学校： 年 月 日 为有效管控新冠肺炎疫情，确保我县返校师生健康安全，请根据实际情况如实填写或打“”：姓名班级身份（学生或教职工）身份证号性 别户籍地址联系电话常住地址特克斯县 镇/乡/场 社区/村/小区何时自何地返回 年 月 日自 省 县 乡（镇） 村返回一、本人目前是否正常近21日身体情况：发热（ ） 正常（ ）二、填表前21天本人是否赴州外中高风险地区旅行、探亲等是如填写“是”，请明确何时、何地、乘何交通工具（乘坐飞机或火车的，填写班次和座位信息）往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？否三、填表前21天本人是否与确诊病人或来自中高风险地区人员接触是如填写“是”，请明确何时、何地接触何人，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？否四、同住的亲属前21天是否去过中高风险地区或与确诊病例、中高风险地区人员接触是如填写“是”，请明确同住的何人、何时、何地接触过或乘何交通工具往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？否五、其他需要说明的情况备注：中高风险地区（如黑龙江，吉林，上海，河北）根据疫情防控形势确定。我承诺：以上情况属实，无弄虚作假、瞒报、漏报。填写人：联系方式：