131碘治疗知情同意记录单病人姓名： 性别：男 年龄：岁 诊断：甲状腺乳头状癌术后 拟采用放射性131碘： 清除残留甲状腺组织 清除DTC转移病灶放射性131碘治疗是DTC术后减少肿瘤复发，消除DTC转移灶的有效措施，可提高患者的生存率。是DTC综合治疗方案中不可缺少的环节之一。由于病情和患者的个体差异，部分患者可能效果不佳；转移灶的部位不同以及较大剂量放射性131碘治疗的放射反应，少数病人可能出现下列不良反应： 1服用131碘后几天内可发生乏力、头昏、头痛、恶心甚至呕吐等放射反应。2可发生暂时性放射性唾液腺炎、胃炎、脱发，可出现局部疼痛、口干等。3颈部淋巴结气管受压右偏，可发生喉头水肿，压迫气管等症状。4肺转移者可发生肺水肿、肺纤维化。5脑转移者可出现脑出血、脑水肿。6个别转移灶部位可出现疼痛、出血、局部水肿等。7短期内可发生一过性骨髓抑制，个别病人35年后可出现骨髓疾病。8病灶对放射性敏感性低，一次未能完全治愈者半年后需再次治疗。9. 近期计划怀孕或孕期妇女，需提前主动告知医师相关情况，禁止行131碘治疗。10因患者病情复杂，可能发生其它问题：患者（及家属）考虑后，对131碘治疗可能出现的问题等已经了解（知情），并能够理解并接受，同意接受放射性131碘治疗。病人签名： 家属签名： 2021年3月10日