上海市xx区工读学校学生入学申请表姓名别名性别出生年月照片籍贯民族身份证号码家庭住址所属派出所原校年级班主任性格特征爱好特长奖励处分健康状况既往病史经历（从小学填起）起止年月何处求学起止年月何处求学家庭成员情况称谓姓 名年龄政治情况工作（学习）单位及职务联系电话申请理由监护人意见手机： 宅电： 签名： 年 月 日原校意见联系人： 电话：盖章 年 月 日区教育局意见经办人（签字）： 单位盖章 年 月 日原校学籍号本校注册学籍号工读学校接收确认经办人（签字）：年 月 日进校日期备注父母、学生本人签字确认：