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赣州市章贡区基本医疗保险异地人员申 报 登 记 表异地范围: 市外省内 省外 邮编: 单位名称: 申报日期: 年 月 日姓 名 性别联系电话 年龄身份证号码居住地详细通讯地址省 市 县(区) 社区(乡镇) 街(村) 号(近期彩照)社区(乡镇)负责人姓名 联系电话参加医疗保险险种与时间基本 住院 低标准住院 参保时间 年 月退休安置 退休 时间 年 月异地原因 常驻外地工作 外派 时间 年 月驻外机构名称 法人代表姓名 联系电话 选 定 医 院三级定点医院 二级定点医院 一级定点医院(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话:联系部门: 联系部门: 联系部门:居住地医疗保险经办机构 参保单位 参保地医疗保险经办机构(盖章) (盖章) (盖章)年 月 日 年 月 日 年 月 日需携带的资料:(1)申报登记表三份;(2)个人申请书;(3)户籍转移证明或探亲对象户籍证明的复印件一份;(4)身份证复印件一份;(5)本人银行存折复印件一份。注意事项1.须用正楷字迹填写,“”处打勾进行选择。2.此表适用于异地安置的退休人员、常驻外地工作的在职人员和探亲居住一年以上的退休人员。3.异地参保人员可选择居住地(或工作地)三家不同级别的基本医疗保险定点医院进行门诊就诊和住院治疗。4.就诊方式:门诊就诊或 购药时,费用由个人先垫付,区医保局将在次年 2 月份把个人帐户资金拨付到本人提供的银行存折上,用于支付门(急)诊、购药的医疗费用。如果参加住院医疗保险或低标准住院医疗保险而未设立个人帐户的,此笔医疗费用则本人自行解决。因病需住院时,应到本人选择的异地定点医院治疗。医疗费用由个人或单位先垫付,出院后 90 天内凭异地登 记表复印件、本人身份证复印件、医 疗保险证复印件、出院小结、费用明 细清单和有效的 现金发票到区医保局审核报销。5.此表一式三联,区医保局、单位和个人各一份。温馨提示:*办理时间和享受时间每年 12 月中下旬申请,次年元月 1 日起享受异地医疗待遇。*联系方式赣州市章贡区医疗保险局 医务监督管理科咨询电话:07978221017 8224229 传真:07978223224地址:章贡区东阳山路 28 号 邮编:341000
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