一、 实验诊断学概论及质控(一) 检验全过程质量控制1. 分析前质量控制分析前过程是指从医生开出检验医嘱开始，到实验室收到标本这一阶段，包括检验申请、患者准备及标本采集、运送到实验室。分析前过程大部分由医生、护士、护理人员在实验室以外完成。(1) 实验的准确性受下列因素干扰/影响：标本因素：全血、血浆、血清、体液等。生理因素：年龄、性别、饮食、运动、服用药物、应激状态等。i. 昼夜周期变化举例： 清晨：皮质醇、ACTH、血清铁、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡12小时开始升高，在睡眠的中段达高峰ii. 月周期变化 性激素：女性按月经周期而变化 胆固醇：月经前高，排卵时最低 纤维蛋白原：月经前增高 iii. 长周期影响 维生素 D夏天高，冬天低 副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化运动因素长期运动可导致: CK，AST，LDH ，尿酸（男性, 可能因排泄减少），内分泌素(卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、性激素) （停止运动后数日可恢复正常）饮食因素 药物因素药物对血、尿等成分及试验结果的影响是一个极其复杂的问题 2. 分析中质量控制 3. 分析后质量控制(二) 检验结果的临床评价（流病学过）1. 确立金标准2. 诊断方法的对比3. 列出四格表4. 诊断性实验的评价真实性、精确性、实用性（诊断效果、成本-效益）(三) 循证实验医学的概述二、 循证实验医学（evidence based laboratory medicine, EBLM）：是根据临床应用的经验和当今研究的最佳证据，结合每个病人的具体情况，合理明确评估和应用实验室检验项目和检验结果，使病人获得最大的利益。二、 临床一般检验与疾病(一) 血液1. 血液常规检验(1) 红细胞参数红细胞计数和血红蛋白浓度 红细胞比容的测定（Hematocrit，HCT）男性：4249%，女性：3748% 红细胞平均值参数MCV、MCH、MCHC用于贫血的形态学诊断 平均红细胞容积（mean corpuscular volume，MCV）：80-100fl平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）：27-34pg平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）：320-360g/L红细胞体积分布宽度( Red blood cell volume distribution width，RDW)参考值: RDW-CV : 14.9%Clinical significance: 缺铁性贫血与轻型地贫的鉴别诊断；用于贫血的早期诊断；用于贫血的形态学分类(2) 白细胞参数白细胞计数(White blood cell count)成人： （4.0 -10.0）109/L 新生儿： （15.0-20.0）109/L 6个月- 2岁 : （11.0-12.0）109/L白细胞分类计数（Differential count）中性粒细胞 Neutrophil 淋巴细胞 Lymphocyte嗜酸性粒细胞 Eosinophil 嗜碱性粒细胞 Basophil 单核细胞 Monocyte(3) 血小板参数血小板 (platelet,PLT)计数：100-300109/L (4) 血细胞形态红细胞形态i. 红细胞大小（cell size)异常 小红细胞Microcyte红细胞直径10m见于溶贫、急性失血性贫血及巨幼细胞性贫血 巨红细胞Megalocyte红细胞直径15m 见于巨幼细胞性贫血 红细胞大小不均Anisocytosis 红细胞直径相差一倍以上见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛， 见于中度增生性贫血、低色素贫血、溶贫、MDS等ii. 红细胞形态改变iii. 红细胞染色异常iv. 细胞中出现异常结构白细胞及其分类形态i. 中性粒细胞的中毒性改变：细胞大小不均、中毒颗粒、空泡形成、杜勒小体、核变性，见于严重感染性疾病，如猩红热、化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、中毒及大面积烧伤等病理情况。ii. 中性粒细胞分叶过多iii. 与遗传有关的形态异常iv. 中性粒细胞的核象变化 中性粒细胞核左移 杆状核粒细胞增多，甚或出现杆状核以前更幼稚阶段的粒细胞称为核左移。常见于急性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血。 中性粒细胞核右移 分叶核粒细胞分叶在5叶以上的细胞超过0.03时称为核右移。（由于DNA合成障碍或造血功能衰退所致） 见于巨幼细胞性贫血，抗代谢药物治疗后，感染恢复期，也可一过性中性粒细胞核右移，疾病进展期出现右移，提示预后不良。 v. 异形淋巴细胞 (5) 网织红细胞计数（reticulocyte） 2. 血液常规检验与疾病(二) 尿液1. 尿液的形成(Urine formation)2. 尿液标本的收集与保存(Collection and preservation of urine) 3. 尿液的一般检测(General examination of urine)(1) 尿量 （urine volume） 参考值：成人1000-2000ml/24小时临床意义：i. 尿量增多 3000ml/24小时 暂时性多尿：水摄入过多、应用利尿剂和某些药物 内分泌疾病：如糖尿病（溶质性利尿）、尿崩症（抗利尿激素ADH不足或肾小管对ADH反应性降低） 肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾衰早期、急性肾衰多尿期等ii. 尿量减少 少尿(oliguria)：成人尿量400ml/24h或17ml/h 无尿(anuria)：成人尿量1.020） 临床意义： 增高：血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征 降低：大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩症4. 尿液的其他检测( Other examination of urine)(1) 尿酸碱度urine acidity 参考范围：新鲜尿pH多在6.0-6.5间，有时呈中性或弱碱性 临床意义： 生理变化大，肉食者尿液偏酸，素食者尿液偏碱。 pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病；口服氯化铵、维生素C等酸性药物；低钾性代谢性碱中毒排酸性尿为其特征之一。 pH升高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、肾小管性酸中毒等。尿液收集后久置，尿变碱。(2) 尿蛋白检查 定量参考值：0 80mg/24h尿；定性参考值：阴性 蛋白尿 (proteinuria)：定量 120 mg/24h尿；定性：阳性临床意义： 生理性蛋白尿：见于剧裂运动、发热、紧张等应激状态所致的一过性蛋白尿。其形成机制可能肾血管痉挛或充 血而使肾小球毛细积压管壁的通透性增加所致。 体位性蛋白尿：出现于直立尤其脊柱前突体位，而卧位消失的轻、中度蛋白尿，又称直立性蛋白尿，见于瘦高体型轻少年。脊柱压迫肾静脉，或肾下移，使肾静脉扭曲而致肾脏处于瘀血状态，淋巴、血流受阻有关。 病理性蛋白尿： 肾小球性蛋白尿：量2 g/24h尿，白蛋白为主 肾小管性蛋白尿：量3个/HP）。分类： 肾小球源性血尿：急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎等 非肾小球性血尿：肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎、多囊肾、急性膀胱炎、肾结核等白细胞 参考值：玻片法：0-5个/HP ； 定量检查0-10个/l 临床意义：多为泌尿系感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎成年女性生殖系统有炎症时，常有阴道分泌物混入尿内，除有成团脓细胞外，并伴有多量扁平上皮细胞。上皮细胞