建设工地围挡冲洗设施管理达标验收证明安监备案号：工程名称工程地点工程进度施工时间建设单位项目负责人电话土方承运单位项目经理电话监理单位总监理工程师电话扬尘治理总负责单位项目负责人电话施工单位自评意见达标项目标 准自查情况现场土方作业流程图注明围挡范围、挖土流程、出土时间、出土口位置合格全封闭围挡连续设置，高度不低于1.8m合格出入口硬化现场主出入口及土方作业出入口合格冲洗台设置及冲洗设施配备长度不小于8m，宽度不小于6m，周边设置排水沟，有防止车辆剧烈颠簸的措施，符合条件要求的安装自动冲洗设施合格沉淀池设置二级沉淀池，出口加设滤网合格车辆冲洗台帐建立如实填写车辆冲洗监控登记表合格保洁制度建立建立完善的保洁制度，并上墙公示合格专职保洁员配备根据实际需要配备，并上墙公示合格管理责任单位：（公章） 年 月 日土方承运单位：（公章） 年 月 日申报单位：（公章） 安监备案号：T2016017工程名称：保利应天大街NO.2015G39地块项目 工程地点：应天大街与乐山路交叉口监理单位验收意见总监理工程师签名： （盖公章） 年 月 日建设单位验收意见项目负责人签名： （盖公章） 年 月 日行业主管部门意见经办人签名： （盖公章） 年 月 日 注：1、本表一式三份，申报单位、行业主管部门、市容局各一份。 2、施工现场土方作业车辆严禁从无冲洗设施或冲洗设施不符合要求的大门出入; 3、管理责任单位、土方承运单位必须盖公章； 4、证明时段为填报施工时间内，超过事故时段，本证明无效； 5、施工现场施工期间内，造成围挡冲洗设施损坏，需及时进行修复，未及时修复整改的，收回该证明，并通知相关单位 6、附件材料 (1)现场土方作业流程图 (2)责任单位与土方承运单位签订的管理协议（原件审查及复印件留存） (3)建筑工程安全监督备案复印件